罗哌卡因切口和盆腔浸润复合布托啡诺用于妇科腹腔镜患者术后镇痛的研究

邹俊林，罗少波，王奇彦，张剑锋

揭阳市慈云医院 麻醉科，广东 揭阳 522000

0 引言

近年来随着微创技术快速发展，腹腔镜手术在临床上得到广泛应用，特别是在妇科领域应用，国内多数基层医院均能开展妇科腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术相对传统开腹手术有诸多优点，患者术后疼痛轻、创伤小、下床活动及进食早、恢复快、住院时间短，更符合快速康复理念要求[1-3]。促进患者快速康复的核心是良好的围术期镇痛，麻醉医生在为患者提供良好镇痛中起到关键作用。腹腔镜手术疼痛主要与切口创伤、二氧化碳气腹刺激腹腔、手术牵拉内脏相关，主要表现为切口痛和肩痛。以往采取硬膜外镇痛，但随着微创理念发展，镇痛方法逐渐变得简便、可行，此类患者采取切口浸润能产生良好切口镇痛效果，但切口浸润仅作用于局部，腹腔内脏牵拉导致疼痛则需要采取盆腔喷洒局麻药阻断疼痛通路传导[4-5]。使用长效局麻药罗哌卡因进行阻滞，能获得6～8h镇痛效果，镇痛时间无法覆盖术后疼痛高峰。有研究表明阿片类药物静脉注射或局部应用均能延长局麻药阻滞时间，增强阻滞效果[6-9]。布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂有良好镇静镇痛作用，其对罗哌卡因局部应用阻滞效果是否有影响，国内外目前还未有相关报道。本研究旨在探索罗哌卡因切口和盆腔浸润复合布托啡诺用于妇科腹腔镜患者术后镇痛效果，为临床多模式镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2021年1月-2022年4月在揭阳市慈云医院择期行气管插管全麻下腹腔镜手术患者60例。入组标准：术前诊断为妇科良性疾病，美国麻醉医师协会ASA分级为I或II级，年龄19～60岁，体重40～80kg，身高150～180cm。排除标准：术前存在明显中枢神经系统或外周神经系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病；术前存在明显消化系统、泌尿系统、内分泌系统疾病；术前存在急慢性疼痛，长期服用镇静镇痛药；既往有腹部开放手术史；文化程度低或智力障碍无法配合完成研究；布托啡诺或罗哌卡因等本研究相关药物过敏者。中途退出研究标准：麻醉手术过程出现严重不良事件导致患者生命体征不稳定者；术后病理报告提示切除物为恶性肿瘤者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，并与纳入研究患者签署知情同意书。60例患者随机分为布托啡诺罗哌卡因组（RB组）、罗哌卡因组（R组）、布托啡诺组（B组），每组20例。三组患者ASA分级、体重、身高、手术时间、出血量、输液量比较无明显差异（P＞0.05），具有一定可比性，见表1。

表1 三组患者基线资料比较

1.2 麻醉方法

三组患者均按妇科腹腔镜手术常规进行准备，术前常规禁食8h、禁饮2h，术前进行清洁灌肠。所有患者入室后常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、心率、呼吸频率、脉搏，建立上肢静脉通道输注生理盐水，三组患者均采用标准化气管插管静脉全身麻醉方案。

麻醉诱导前嘱患者充分面罩吸氧，采用舒芬太尼（湖北宜昌人福医药公司，国药准字H20054172，规格：1mL：50μg）0.3μg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药公司，国药准字H20084457，规格：50mL∶500mg）2.5mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚药业公司，国药准字H20093186，规格：5mL∶50mg）1mg/kg进行麻醉诱导，待肌松完全起效后使用可视喉镜进行气管插管。使用听诊器进行气管导管定位，确认位置合适后行机械通气，通气参数设置为潮气量6～8mL/kg，通气频率12～14次/min，吸呼比1∶2，术中维持PETCO2在35～45mmHg。术中使用输液泵持续静脉输注丙泊酚4～12mg/kg/h、瑞芬太尼（湖北宜昌人福医药公司，国药准字H20030197，1mg）0.05～0.20μg/kg/min维持麻醉。手术结束时，停止输注丙泊酚及瑞芬太尼。三组患者术毕达到拔除气管导管标准后拔除气管导管。术后疼痛管理：当静息VAS评分≥4分或咳嗽VAS评分≥7分时静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，5mL∶50mg）50mg，氟比洛芬酯注射30min后疼痛无明显改善，静脉注射舒芬太尼5μg，如果30min后疼痛仍未缓解，再次静脉注射舒芬太尼5μg。

1.3 干预措施

手术结束前R组和RB组患者均由同一术科医师实施切口浸润复合盆腔内喷洒，使用0.2%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，10mL∶100mg）30mL（切口20mL，盆腔10mL），B组不进行切口和盆腔浸润。在手术结束时B组和RB组静脉注射布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H200204541，1mL∶1mg）1mg，R组静脉注射等量生理盐水。

1.4 观察指标

记录三组患者术后2h、4h、8h、12h、24h、48h患者疼痛VAS评分；记录三组患者术中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量；记录三组患者术后氟比洛芬酯镇痛例数、术后舒芬太尼镇痛例数；记录三组患者术后48h不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、眩晕等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较单因素方差分析及Tukey两两比较。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点疼痛VAS评分比较

与B组比较，RB组、R组术后2h、4h、8h、12h疼痛VAS评分明显降低（P＜0.05），其中术后12h疼痛VAS评分RB组明显低于R组（P＜0.05），术后2h、4h、8h RB组和R组疼痛VAS评分比较无明显差异（P＞0.05），术后24h、48h疼痛VAS评分三组比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者不同时间点疼痛VAS 评分比较（）

表2 三组患者不同时间点疼痛VAS 评分比较（）

注：与B 组比较，aP＜0.05；与R 组比较，bP＜0.05。

2.2 三组患者术中麻醉药物使用量比较

三组患者术中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者术中麻醉药物使用量比较（）

表3 三组患者术中麻醉药物使用量比较（）

2.3 三组患者术后镇痛药使用情况比较

与B组比较，RB组、R组氟比洛芬酯镇痛例数、舒芬太尼镇痛例数明显降低（P＜0.05），其中RB组明显低于R组（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者术后镇痛药使用情况比较[n(%)]

2.4 三组患者术后不良反应比较

48h均未发生恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、眩晕等不良反应。

3 讨论

腹腔镜手术由于具备创伤小、恢复快等优势，能用于各种腹部手术治疗，在国内绝大多数基层医院均能开展，有较高推广应用价值。随着微创及快速康复理念推广，无痛医院建设，对麻醉科提出更高要求，围术期疼痛管理更需要操作简便、可行、效果确切[10-12]。以往腹部手术多采取连续硬膜外镇痛，但硬膜外镇痛实施烦琐，需要留置导管，镇痛期间尿潴留、恶心呕吐发生概率较高，增加导管相关感染可能性，导管可能脱落导致镇痛中断，加之导管限制患者早期下床活动，与快速康复理念不相符合。近年来随着超声在麻醉科的应用，超声引导神经阻滞被广泛应用于腹部术后镇痛，取得良好镇痛效果，超声引导神经阻滞具有镇痛效果确切、持续时间长等优势，是连续静脉镇痛的良好补充，但不足之处在于需要借助超声这一特殊设备，超声维护成本较高，同时需要专人学习超声神经阻滞技术，因此操作更简便、可行性更高、效果确切的围术期多模式镇痛方法仍是研究关注点[13-16]。

切口局部浸润和盆腹腔喷洒局麻药成为腹腔镜手术多模式镇痛新选择，有研究报道其在腹腔镜手术镇痛的应用，取得良好效果，但使用单一长效局麻药罗哌卡因作用时间有限，多项研究表明阿片类药物静脉注射或局部注射都能增强局麻阻滞效果、延长阻滞持续时间，减少术后静脉镇痛药物使用量。本研究选择布托啡诺静脉注射作为罗哌卡因佐剂，观察其对罗哌卡因阻滞作用是否有影响。为控制混杂因素影响，避免产生偏倚，本研究中实施切口局部浸润和盆腔浸润均由同一位术科医生完成。在本研究设计中，对术中的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量进行观察，三组患者术中使用的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量均无明显差异。

本研究中术后12h疼痛VAS评分RB组明显低于R组和B组，可能与布托啡诺增强罗哌卡因阻滞效果，延长阻滞时间有关，其作用机制是布托啡诺激动和拮抗相应阿片受体，相对纯阿片受体激动剂舒芬太尼等，其镇静作用更强且恶心呕吐、呼吸抑制发生率更低。目前作为局麻药佐剂的药物种类较多，包括糖皮质激素、肾上腺素受体激动剂、阿片受体激动剂等，均取得一定效果，为临床多模式镇痛提供新选择。局麻药佐剂增加局麻药阻滞效果，使用佐剂后达到相等阻滞效果时局麻药剂量更低，降低局麻药毒性反应可能，增加临床安全性。

本研究不足之处为样本量较少，还需要更大样本量研究证实罗哌卡因切口和盆腔浸润复合布托啡诺用于妇科腹腔镜患者术后镇痛效果。

综上所述，罗哌卡因切口和盆腔浸润复合布托啡诺静脉注射能安全有效用于妇科腹腔镜患者术后镇痛，效果优于罗哌卡因切口和盆腔浸润或布托啡诺静脉注射单独应用，降低术后疼痛评分，减少术后镇痛药物应用。