骶管阻滞联合核心肌群训练对腰椎间盘突出症患者JOA评分的影响

赵珏

东莞市长安医院 疼痛康复科，广东 东莞 523850

0 引言

腰椎间盘突出症是多发的慢性疾病，以腰部疼痛、腰椎功能障碍、下肢麻木等为常见症状，其中腰痛和坐骨神经痛多伴随出现。慢性疼痛的持续存在，在严重影响日常生活质量的同时，反作用于机体，导致机体活动度受限、疼痛迁延不愈，甚至出现精神障碍，造成疾病恶化。超声引导下骶管穿刺阻滞被证实准确率高，不良反应发生率低，在临床上疗效显著。核心肌群训练能够有效增强脊柱稳定性，在提升腰椎功能方面疗效突出。故本研究通过骶管神经阻滞结合核心肌群训练，观察该综合治疗对患者JOA腰椎功能评分的影响，以期发现更为安全有效的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组病例选自2020年6月-2021年3月东莞长安医院疼痛康复科收治的腰椎间盘突出症患者80例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批后开展，并同所有入组人员签署了知情同意书。

表1 患者基本情况

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：慢性腰痛史；棘突间或椎旁压痛；直腿抬高试验阳性；CT扫描或MRI成像有椎间盘突出的明确征象。

排除标准：影像检查显示有腰椎不稳、滑脱或重度椎管狭窄、多节段椎间盘突出等；严重骨质疏松；腰椎结核、肿瘤；精神疾病不能配合治疗；感染性疾病。

1.3 治疗方法

两组患者均进行药物对症治疗、理疗、中药熏蒸等保守治疗。

1.3.1 对照组

在保守治疗基础上进行超声下骶管神经阻滞治疗，具体操作方法如下：

首先配置药液：2%利多卡因1mL（天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41024475，2mL：4mg），醋酸曲安奈德注射液2mg（华中药业股份有限公司，国药准字H42021387，规格：100mL/瓶），维生素B12用量2mL，加适量生理盐水。

患者采取俯卧位，暴露骶尾部，经局部消毒后，在超声探头引导下确定骶管裂孔部位，针头垂直插入皮肤，当感觉阻力消失、有落空感时，尝试针头抽吸，当无液体回流时即可注入配置好的药液。注射时注意根据患者反应调整注射速度，治疗结束后应嘱患者平躺休息，无不良反应后方可起身活动。每周治疗1次，连续治疗8周。

1.3.2 实验组

试验组患者在对照组基础上，每次骶管神经阻滞治疗结束后，进行核心肌群肌力训练，由专业的康复治疗师进行指导，包括：腰背肌的拉伸训练；肌力训练如上卷腹、下卷腹、仰卧交替拉手卷腹、仰卧对角交替收膝、仰卧抬臀、空中蹬车；平板支撑等，每个动作每次3组，每组10个，每天1次，进行8周。

1.4 评定方法

两组患者在治疗前及治疗八周后进行以下评估。

1.4.1 腰椎功能

采用JOA腰椎功能评定标准（Japanese orthopedic association，JOA）对两组患者治疗前、治疗8周后腰椎功能进行评估，包括主观症状、临床体征日常活动受限度三个评估维度；总分29分，分数越低表明功能障碍越严重。

1.4.2 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）

在白纸上画一条10cm长的直线，标上10个刻度，从0到10表示疼痛逐渐加重。评分越低表明患者疼痛程度越轻。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间以独立样本t检验，组内以配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后较治疗前JOA评分升高，VAS评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组两项评分的变化优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后JOA 及VAS 评分比较（）

表2 两组患者治疗前后JOA 及VAS 评分比较（）

注：对照组采取骶管阻滞及保守治疗，试验组在对照组基础上增加联合核心肌群训练的综合治疗。a 与本组治疗前比较，P＜0.05，差异有统计学意义；b 组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

腰椎间盘突出患者，以腰部的慢性疼痛、麻木等为主要症状。原因是腰椎间盘纤维环破裂，导致髓核组织脱出，脱出物内的各种酶引起化学性炎症刺激[1]，或者是脱出物对硬膜囊以及神经根形成物理压迫等，刺激神经根产生疼痛。坐骨神经受压损伤后，损伤的神经细胞还可以发生短路，使传出冲动经C神经纤维传向中枢，引起肛周感觉异常、大小便障碍、下肢麻木等症状[2]。临床上采用保守治疗、康复治疗、中医理疗、推拿、中药外敷等方法，开放性手术尤其是经皮内镜下腰椎间盘切除术等微创手术，在临床实践中因收效快、住院时间短等优势，被大量应用[3-4]，但随着诊断技术的进步，通过对腰椎间盘突出症的深入研究，椎间盘通过手术并不能恢复正常，腰部术后失败综合征发生的概率反倒大大增加，呈现为持久的慢性疼痛，故也有人建议应尽可能采用非手术的保守治疗。最新的临床试验证明，疼痛的机理为神经根和神经鞘在不同种类的炎性因子刺激下进行电传导，软组织损伤可以产生肿瘤坏死因子α，通过激活白细胞，作用于神经根，诱发化学性神经根性疼痛[5]，也有研究证实，炎症因子白细胞介素 1、白细胞介素17、白细胞介素27等，在腰椎间盘突出症患者中表达明显升高，专家认为：引起腰椎间盘突出患者疼痛的，是损伤产生的炎症因子，与神经根的机械性压迫无关[6]，因此，对于疼痛明显的患者，治疗的关键是消除神经根充血水肿，解除对神经根的炎性刺激。

骶管阻滞通过将固醇激素及局部麻醉药等药物从骶裂孔中注入，来抑制病变神经根的炎症反应，减轻神经根肿胀，药物经丰富的血管吸收，镇痛效果显著[7]。在临床实践中，因注射者手法及技术差异、部分患者的生理差异如骶裂孔过小甚至闭合、畸形、肥胖等，导致很难精准定位骶裂孔，因此骶管阻滞穿刺失败率较高。研究表明，超声引导下的骶管阻滞成功率高，可减少穿刺次数，并发症少，更加安全有效，患者满意度高[8]。为提高操作的准确性及安全性，经过不断探索学习，本实验选用超声下引导穿刺针进针方向，可以实时获取腰骶裂孔处的解剖影像，缩短进针时间，提高进针效率及准确性。

研究显示腰痛患者的核心肌肉常出现萎缩，腹横肌收缩延迟在腰椎间盘突出患者中也有发生，导致机体主动稳定系统失活。临床实践证明，核心力量训练可以有效训练腰背肌群的肌力及关节活动度等，从生物力学角度，腰背肌肌肉互为拮抗，维持脊椎的稳定性，训练时通过增强肌力、拉伸、反方向用力等方式，可提高神经肌肉和运动功能，提升对深层次肌肉的控制能力，提升稳定性和抗干扰性[9]，减轻腰间盘压力，接受核心训练的患者其疼痛和功能障碍都会有明显改善[10]。

本研究将骶管阻滞与核心肌群训练相结合，着重解决患者的疼痛问题，并在无痛状态下进行核心肌群训练，患者的JOA及VAS评分均得到有效降低，起到较好的缓解疼痛、改善腰椎功能作用。骶管阻滞药物的注入后，骶管压力增加，能促进腰椎间盘突出物的回缩，同时药物发挥抗炎作用，抑制炎症因子的释放，使腰部肌肉处于放松及无痛状态，此时进行核心肌群训练，核心肌群训练通过加快血液循环速度、促进炎症因子代谢等，能更高效地增强肌肉力量及耐力、肌肉厚度等，脊椎周边肌力的激活，使拮抗肌和主动肌发生应变，重新恢复平衡，也有促进突出物回缩的效果，有效减少椎体失稳，预防椎体老化，因而促进了腰椎功能的提高。

综上所述，骶管阻滞与核心肌群训练相结合，对缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛、提升腰椎功能疗效确切，具有较好的推广意义。