复方倍他米松与地塞米松椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症临床观察

傅汝刚，程志刚

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

腰椎间盘位于相邻两腰椎体之间，长期受到脊柱纵向的不断牵拉、扭转和挤压，加之日常工作生活中对腰部的不正确使用，突然暴力抬举重物、持续不良坐姿、暴力撞击、腰部肌肉强度不够等内外在因素，进一步加重椎间盘的损伤。腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是临床上多发的、常见的骨科疾病，临床上常表现为腰部酸胀疼痛、下肢不适感（麻木、放射痛、酸软无力感等症），主要是退变的腰椎间盘突出到腰椎管中，压迫和（或）刺激腰部神经根而引起的临床综合征［1］。这种反复的腰腿疼痛不适感对患者的日常生活和工作造成十分严重的影响，增加经济负担［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析贵州中医药大学第二附属医院骨二科住院部2020年10月～2021年10月期间行椎间孔注射治疗的60例LDH患者为研究对象，分为复方倍他米松组、地塞米松组两组，每组各30人，患者年龄为20～80岁。

1.2 诊断标准（纳入标准）

参考2013年北美脊柱协会（NASS）发布的《腰椎间盘突出症伴神经根病诊疗指南》［3］及《腰椎间盘突出症》［4］中相关诊断标准，CT或MRI证实存在病变腰椎间盘向椎管内突出压迫神经症状，临床表现为单纯腰部酸胀痛或腰痛合并下肢不适感（麻木、放射痛、酸软无力感、皮温低等症），直腿抬高试验阳性。

1.3 排除标准

脊柱严重外伤；腰椎压缩性骨折；严重椎管狭窄；严重椎体滑脱；腰椎感染、结核、肿瘤；异常出血；严重呼吸循环障碍；精神失常；肝肾功能不全；血糖控制不佳；糖皮质激素过敏等疾病的患者。

1.4 治疗方法

采用手术方法参考椎间孔注射神经阻滞［5］。

1.4.1 复方倍他米松组

病人俯卧于手术床，常规消毒铺单局麻，C臂透视下定位腰椎间盘突出部位的椎间隙，穿刺针穿刺至病变椎间孔，回抽无脑脊液及血液，抽取复方倍他米松1 mL加利多卡因悬混液2～3 mL共计3～4 mL，将悬混液注射于病变部位。

1.4.2 地塞米松组

采用复方倍他米松组相同的手术方法，将地塞米松1 mL加利多卡因悬混液2～3 mL共计3～4 mL注射于病变部位。

手术（腰4～5椎间孔注射途径）图片如图1、图2所示。

图1 腰椎4-5椎间孔注射 正位片图示

图2 腰椎4-5椎间孔注射 侧位片图示

1.5 临床疗效观察［6-7］

采用椎间孔注射次数、视觉模拟评分法（Visual An⁃alogue Scale，VAS）、直腿抬高试验改变情况等进行评估：

（1）显效：第一次行椎间孔注射治疗后疼痛、麻木等症状体征消失或者明显好转，VAS值1～3，直腿抬高试验阴性，生活轻微影响；（2）有效：第一次行椎间孔注射治疗后疼痛、麻木等症状体征稍好转，需要再次行椎间孔注射治疗，VAS值1～3，生活轻微影响；（3）无效：未达到上述标准者。总有效率（%）=显效率+有效率/总例数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析相关临床数据，临床疗效为计数资料用n（%）表示，采用卡方检验（χ2检验）；行椎间孔注射治疗后至出院日的天数为计量资料，均用（±s）表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者经治后，疗床效果对比见表1所列。

表1 两组患者疗效对比 n（%）

2.2 住院日周期

两组患者经椎间孔注射治疗后至出院日周期比较见表2所列。

表2 住院日周期比较

2.3 并发症

两组患者在行椎间孔注射治疗后，无不良反应发生，术后恢复情况可。

3 讨论

临床上LDH形成因素研究中，1934年首次提出腰椎间盘突出是引起下肢放射痛、麻木、无力感的原因之一［8］。随着学者不断对其深入研究发现［9］，腰椎间盘突出症的发生率随着年龄的增长而增加，遗传和环境因素可能是重要原因，体重过大、剧烈活动、长期弯腰劳作和吸烟是危险因素。LDH是一种慢性进展性疾病，与患者的生活习性及工作状态密切相关，长时间保持不良姿势（久坐、久行、久站等）都会进一步加重LDH的发生［10］。

腰椎间盘突出早期可能只会出现腰部轻微疼痛或者局部不适感，由于很多人对该疾病的认识不够、不重视，自行服用止痛药、局部贴敷各种药膏或者休息后这种不适感稍有缓解，不及时系统治疗，未规范有效的进行腰部肌肉功能锻炼，长期反复发展下去，形成恶性循环，最后导致腰椎生物力学结构失衡，腰部肌群关系失衡，进而影响或者损伤韧带、腰椎关节的稳定性，不断促进炎症因子的生成，加重对腰椎间盘的损伤，继而出现腰部疼痛进行性加重，并逐渐出现下肢不适感，最终导致腰椎间盘突出症急性发作，故早期功能锻炼至关重要［11］。高英［12］等运用规范化运动处方治疗LDH患者发现，针对性的训练患者腰部肌肉可以明显缓解疼痛、提高腰部活动度、改善脊柱异常力线。陈文松［13］运用针灸推拿和运动疗法治疗90例LDH患者，通过对比观察发现，所有患者腰背肌群功能及疼痛感都有不同程度的改善，其中运动疗法的45例患者总体疗效更佳。于晓瑞［14］运用系统的康复训练治疗LDH患者60例患者发现，康复训练能促进局部血液循环、纠正椎体内外的代谢失调状态，使患者腰背部肌肉功能、局部炎症、椎间小关节功能、腰部不适感都有一定程度的改善。

手术治疗和保守治疗是目前临床上治疗腰椎间盘突出症急性期的主要方式，其中手术治疗往往并不是第一首选，只有当病程超过6～12周，且经系统的保守治疗效果不佳，疼痛仍剧烈不能忍受，严重影响日常工作生活，或出现典型的神经功能缺损症状以及腰段脊柱不稳时才采取手术治疗［15］。目前主要的手术方式包括传统手术（椎板切除减压髓核摘除术）、经皮穿刺微创技术（髓核化学溶解术、切除术和激光手术）及内镜微创技术（经皮内镜下椎间盘切除术）［16］，手术具有充分减压、改善患者临床症状、改善腰椎功能、降低炎症因子等作用［17］。研究表明［18］，外科手术治疗LDH，虽然能取得满意的有效率（80%～95%），但其存在神经根损、及大血管损伤及感染等并发症，加之患者年龄大、内科基础疾病较多等因素，临床上部分患者存在不接受手术的态度。随着中医药事业的大力发展，分子生物学、临床病理学、中医基础理论、方剂学、中药学等多学科相互交叉融汇，为中医治疗LDH提供了理论基础和科学依据，目前临床上对于LDH的保守治疗常常采用中西医结合治疗，主要包括腰椎牵引、针灸推拿、局部磁疗等物理治疗，以及中药内服、非甾体类抗炎、激素、局部药膏贴敷等药物治疗。有动物实验研究表明［19］，中药内服、针灸推拿等保守治疗，能明显降低模型动物肿瘤坏死因子（TNF-α）、血清白介素（IL-1、IL-6）、前列腺素（PGE2）等炎症因子水平，从而到达抑制椎间盘炎症的作用。

硬膜外注射作为LDH保守治疗方式之一，分为骶管注射、经椎间孔入路和经椎间隙入路3种途径，因其安全、效果满意、并发症少、易操作等优势在临床中被广泛运用［2］。经椎间孔入路是操作者在C臂机透视下定位、穿刺，然后直接将药物注射到病变区域，使药物与周围组织及神经根直接接触，有利于药物发挥作用，且剂量相对较小，具有更好的疗效，目前被越来越多学者推荐［20］。其主要适应症以腰腿痛为主，包括：（1）LDH诊断明确且临床表现较轻，物理治疗、口服止痛药无效者；（2）明确诊断为LDH，同时伴有较重的临床表现，达到手术的要求，但患者及家属明确表示拒绝手术；（3）用于临床上未明确具体责任节段的诊断和治疗；（4）既往有椎间盘减压术手术史，后重新出现难以解释的复杂腰腿痛［21］。

研究表明，经椎间孔注射糖皮质激素治疗LDH患者疗效确切，能快速减轻患者痛苦，改善临床症状及体征，其主要机制是消除或者减轻受压组织及神经充血水肿，阻滞炎症因子作用，从而缓解疼痛［22-23］。地塞米松与复方倍他米松是临床上常见的糖皮质激素，二者都具抗过敏、抗炎消肿、止痛等作用。郭琦［24］以硬膜外腔注射地塞米松治疗LDH患者，5 d/次，连续给药4次，发现地塞米松能减轻受压神经的炎症反应，从而改善患者症状及体征。复方倍他米松是一种混合溶液，具有吸收起效快，储存药物成分并缓慢释放达到持续维持疗效的特点［25}。蔡静杏［26］等采用硬膜外腔注射复方倍他米松LDH 40例，发现患者腰腿痛主要症状消失，临床疗效满意。目前临床上使用复方倍他米松与地塞米松来治疗LDH两者均取得较好疗效，但二者之间优先选择尚未给出具体的解释。本研究通过对比二者临床疗效以及椎间孔注射治疗后住院时长，发现地塞米松具有一定的抗炎作用，能缓解患者腰腿部疼痛感，改善其临床表现，但是使用地塞米松治疗的患者重复注射次数稍多，这与Kennedy［27］发现与使用颗粒类固醇治疗的患者相比，使用地塞米松治疗的患者需要更多的平均重复注射次数才能获得成功的临床结果的结论一致。

在腰椎间盘突出症椎间孔注射治疗过程中，复方倍他米松椎间孔注射治疗LDH短期临床疗效满意，能明显减轻或者消除疼痛，改善临床症状，促使患者尽快恢复日常工作生活，具有一定的临床价值。由于本研究只将本院一年内患者住院期间情况进行分析，样本量少，并没有将患者出院后的情况进行跟踪分析，故存在一定的不足。