个案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的应用研究

何汉红,马娅梅,李备,谢玲,李海兰（广东省中山市小榄人民医院,广东 中山 528415）

肝硬化代偿期患者无特异性临床症状或体征，但肝脏组织学有明显病理学特征，临床表现与慢性乙肝类似。患者表现为食欲不振、乏力、肝掌、黄疸和蜘蛛痣等，随病情进展会进入失代偿期，将并发肝腹水、感染和出血等一系列症状，严重者可导致死亡[1]。既往研究发现[2]，有效的护理干预可提高患者对疾病的自我管理水平，对降低疾病相关并发症有良好效果。个案管理模式是一种新型护理方法，立足于满足患者需求，为患者设计个性化护理计划，并鼓励患者共同参与促进健康。已有研究报道，将个案管理模式应用于2型糖尿病患者，有助于稳定患者的血糖水平、提高自护能力[3]，但该方法在肝硬化患者治疗中的效果缺乏相应的报道。故本次研究旨在探讨个案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的应用效果，现整理并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2019年12月我院收治的60例肝硬化患者为对照组（n=60），2020年1月-2020年12月收治的60例肝硬化患者为观察组（n=60）。纳入标准：所有病例均符合肝硬化诊断标准[4]；认知功能正常，能够主观认同并配合护理进程中各项检查及资料采集；对本研究知情，自愿加入；熟悉手机微信的操作。排除标准：精神疾病及存在认知障碍者；有严重心、肺、脑、肾功能障碍者；处于严重肝功能失代偿期患者，包括肝功能衰竭、肝性脑病、顽固性腹水等；资料不完整患者、随访依从性差及失访者。对照组：男性45例，女性15例，年龄18-44岁，平均年龄（30.48±6.72）岁；病程5-12年，平均病程（8.42±1.57）年；文化程度：大专及大专以下39例，大专以上21例。观察组：男性48例，女性12例，年龄18-44岁，平均年龄（30.57±6.61）岁；病程5-12年，平均病程（8.59±1.41）年；文化程度：大专及大专以下37例，大专以上23例。比较两组性别、年龄、病程和文化程度等一般资料，无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法 对照组予以消化内科常规护理。入院宣教：入院时行环境和疾病相关知识宣教，根据患者病情特点和文化程度选择合适的沟通方式，为其介绍肝硬化病因、预后和护理。环境护理：调节房间温度、湿度，提高患者舒适感，降光降噪，提高患者睡眠质量。心理护理：关注患者心理健康，及时发现患者的不良情绪并进行安慰和疏导。饮食护理：指导患者进食优质高蛋白、高维生素食物，保证营养物质供应充足，避免进食辛辣、干硬食物，防止消化道出血。生活护理：指导患者行眼睛、皮肤和口腔的基础护理，保持皮肤清洁与卫生，预防感染。持续护理直至患者出院。

观察组在对照组基础上联合应用个案管理模式。成立个案管理小组：由一名副主任医师担任指导员，护士长担任组长，另外两名主管护师，两名护师和三名责任护士作为组员共同参加。于患者入院时评估患者病情状况并制定个案管理计划，由护师和责任护士每日完成，主管护师从旁指导，护士长不定时抽查。疾病宣教：组织患者学习，采用PPT、图片和视频等形式介绍肝硬化代偿期疾病相关知识，介绍疾病起因、治疗和护理，提高患者对疾病掌握情况。饮食护理：请医院的营养师根据患者喜好制定适宜的膳食菜谱，并合理控制热量、脂肪的摄入，保证高蛋白、高维生素摄入，坚持膳食平衡，饮食多样。不食用辛辣、刺激、坚硬的食物，防止消化道出血。心理护理：动态关注患者的心理健康状态，鼓励患者表达自我，护理人员对患者提出的问题进行科学解答，降低患者对疾病未知所产生的恐惧感，提升患者战胜疾病、早期恢复信心。生活护理：指导患者保持个人清洁与卫生，降低感染发生率。出院后跟踪管理：通过电话随访、上门访视（必要时）、微信管理、门诊就诊访视等对患者进行个体化的管理。应用专门的电话随访系统，于患者出院后一周对其进行随访，根据其具体情况及实际需求，必要时进行二次随访或安排相关人员进行上门访视。由微信群管理护士在微信群内推送内容，主要是肝硬化疾病的相关知识、健康教育，内容经消化内科专家及小组成员讨论、增减、筛选后最终确定。根据群内患者的状况及需求进行及时推送，每周推送2-3次，并且及时为患者答疑解惑、提醒复诊等。指导患者通过移动信息系统预约进行门诊复诊，安排小组专职护士随同消化内科专家一起门诊，在收集相关信息的同时予以患者有效的建议。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理行为 应用肝硬化患者自我管理行为量表[5]，该量表分4个维度，共24个条目，内容包括饮食生活、合理用药和病情监测等，分值为24-96分，评分越高，表示患者自我管理行为越好。

1.3.2 生活质量 应用慢性乙肝患者的生活质量量表（QLS-CHB评分）[6]，内容包括疾病健康、生理与心理和社会适应能力，分值为38-190分，评分越高，表示患者生活质量越好。

1.3.3 并发症 观察并记录两组患者并发症发病率，包括：腹水、感染、出血、肝肾综合征。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件分析中青年肝硬化代偿期患者的临床资料，对满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用t检验比较两种护理方法组间差异，采用χ2检验比较两组患者并发症发生率，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理行为比较 护理后，观察组饮食生活、合理用药和病情监测自我管理行为评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组自我管理行为比较（±s）

表1 两组自我管理行为比较（±s）

注：与护理前比较，*P＜0.05。

组别 饮食生活（分） 合理用药（分） 病情监测（分）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n=60） 32.36±3.25 75.65±6.14* 39.68±4.02 84.56±7.52* 30.25±3.04 88.65±5.49*对照组（n=60） 32.14±3.28 70.58±6.98* 39.74±4.33 77.68±7.61* 30.36±3.19 80.36±5.96*t 0.273 3.135 0.058 3.694 0.143 5.876 P 0.785 0.003 0.954 0.005 0.886 ＜0.001

2.2 两组QLS-CHB评分比较 护理后，观察组疾病健康、生理与心理和社会适应能力QLS-CHB 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组QLS-CHB评分比较（±s）

表2 两组QLS-CHB评分比较（±s）

注：与护理前比较，*P＜0.05。

组别 疾病健康（分） 生理与心理（分） 社会适应能力（分）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n=60） 56.63±5.69 98.68±9.63* 69.25±6.96 132.12±10.33* 80.33±2.74 156.36±15.25*对照组（n=60） 56.34±5.78 84.54±8.63* 69.32±6.85 112.65±12.56* 80.45±2.85 141.32±16.33*t 0.276 8.472 0.056 9.272 0.235 5.214 P 0.782 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.814 ＜0.001

2.3 两组并发症发病率比较 护理后，观察组肝腹水、感染、出血、肝肾综合征与总并发症发病率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发病率比较（n,%）

3 讨论

肝硬化代偿期患者虽无特异性临床症状或体征，但如果遵医行为欠佳，肝脏的损害会加速进入失代偿期，易发生感染、出血和肝腹水等并发症，影响患者身体健康的同时，也增加其经济负担。个案管理模式是一种新型护理方法，近些年在护理工作中应用日益广泛，且在慢性疾病管理中取得诸多成果[7]。

本研究发现，干预护理后，观察组患者的饮食生活、合理用药和病情监测自我管理行为评分显著高于对照组，提示个案管理模式的应用显著提升患者自我管理行为。分析原因，护理人员在患者入院时根据患者个体状况设计个案管理计划，分别从饮食、病情观察、心理护理和生活护理等角度对患者进行护理。饮食上指导患者科学、均衡膳食，鼓励多进食高蛋白质、高维生素饮食保证营养物质摄入，有助于提高机体抵抗力，利于早期恢复，同时饮食上忌辛辣、坚硬和刺激性食物，可降低因食物刺激引起消化道出血现象。该营养膳食谱设计并运行后可延续应用至患者出院，提升患者疾病自我管理能力。护理人员关注患者心理健康，及时发现并疏导患者焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病、早期康复的信心。在生活上，护理人员每日落实晨、晚间护理，关注患者眼部、口腔和皮肤的清洁卫生，阻断病原菌的感染途径，降低感染发病率。

本研究结果显示，对中青年肝硬化患者应用个案管理模式后观察组的疾病健康、生理与心理和社会适应能力QLS-CHB评分有显著提升，提示该护理方法应用可提高患者的生活质量。其原因是患者出院后延续在院期间良好的生活方式、饮食习惯和积极乐观的心态，通过在微信群中定时分享肝硬化相关知识和居家护理知识，降低疾病复发诱因，促进患者健康水平不断提升。既往研究发现[8-10]，有效的护理方案对改善肝硬化患者肝功能水平、提高生存价值有良好促进作用，这与本研究部分结果相一致。且该护理方法应用后，患者肝腹水、感染、出血和肝肾综合征总并发症发病率显著降低，有利于患者恢复健康，减轻了家庭经济负担[11-12]。

综上所述，在中青年肝硬化患者中应用个案管理模式可提高患者自我管理行为和生活质量，降低并发症发病率，可于肝硬化患者慢病管理中推广应用。