白芍总苷联合甲氨蝶呤与来氟米特治疗类风湿关节炎疗效和安全性Meta分析①

谢子葳 谢碧岑 帅云飞 王勇力 田敏 王建国 李鑫

（湖南中医药大学中医诊断学湖南省重点实验室，长沙 410208）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以进展性关节滑膜炎症、血管翳新生、关节软骨和骨破坏为主要临床特征的自身免疫疾病［1-2］。中国RA发病率约0.45%~1.0%，五年期致残率高达43.5%，且随病程延长而加重［3］。欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）关于RA用药建议（2019年更新版）及2018中国RA诊疗指南均明确指出传统的改善病情的抗风湿药物（diseasemodifying antirheumatic drugs，DMARDs）是RA治疗的基石性药物［4-5］。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）和来氟米特（leflunomide，LEF）是国内外公认的治疗RA首选DMARDs［4-5］，在临床中疗效确切。然而，MTX用药时间长，具有一定的肝毒性，而LEF具有肝酶增高、白细胞下降和腹泻等较多不良反应，且联合用药时，不良反应也随之增加［6-7］。

白芍总苷（total glucosides of paeony，TGP）是从白芍Paeonia tacti lora Pall.中提取的现代中药制剂，具有抗炎镇痛、免疫调节、肝脏保护等作用，临床常与MTX及LEF联合用于RA的辅助治疗［8-9］。当前TGP联合MTX与LEF治疗RA多为单个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），各研究设计质量及研究结果良莠不齐，严重影响临床决策，且目前尚未见TGP联合MTX与LEF治疗RA临床疗效与安全性的循证证据。因此，本研究拟收集相关RCTs文献，参照Cochrane系统评价原则，对TGP联合MTX与LEF治疗RA的临床疗效及安全性进行Meta分析，为其临床合理应用提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 资料研究资料为国内外公开发表的关于白芍总苷联合甲氨蝶呤及来氟米特治疗RA的RCTs，不限国籍和语言。

1.2 方法

1.2.1 检索策略计算机检索CNKI、VIP、Wanfang、SinoMed、PubMed、Cochrance Library及Embase数据库。检索时限均从建库至2020年3月。

1.2.1.1 中文数据库检索策略①“白芍总苷”或“帕夫林”；②“甲氨蝶呤”；③“来氟米特”；④“类风湿关节炎”或“类风湿性关节炎”或“类风关”或“痹症”或“尫痹”；⑤“随机对照试验”或“对照试验”或“临床观察”。基本检索式：#1（白芍总苷或帕夫林）AND #2（甲氨喋呤）AND #3（来氟米特）AND #4（类风湿关节炎或类风湿性关节炎或类风关或痹症或尪痹）AND#5（随机对照试验OR对照试验OR临床观察）。

1.2.1.2 英文数据库检索策略①“Total gluco⁃sides of paeony”；②“Methotrexate”；③“Lefluno⁃mide”；④“Rheumatoid arthritis”；⑤“Randomized con⁃trolled trial”OR“Controlled trial”OR“Clinical observa⁃tion”。基本检索式：#1（Total glucosides of paeony）AND #2（Methotrexate）AND #3（Leflunomide）AND #4（Rheumatoid arthritis）AND#5（Randomized controlled trial OR Controlled trial OR Clinical observation）。

1.2.2 文献纳入与剔除标准

1.2.2.1 纳入标准①研究类型：TGP联合MTX与LEF治疗RA的RCTs，分为试验组和对照组，不限语言和国籍；②研究对象：纳入患者均符合1987年ACR关于RA的诊断标准［10］；③干预措施：试验组采用TGP联合MTX+LEF治疗，对照组采用MTX+LEF治疗，其他西医常规治疗措施两组一致；④结局指标：疗效评价分为主要结局指标和次要结局指标。主要结局指标是疾病关节活动度评分（disease activity score 28，DAS28）、临床疗效总有效率及不良反应发生率；次要结局指标有晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、肝功能异常、白细胞减少。

1.2.2.2 排除标准①综述类文献；②一稿多投等内容重复文献；③临床个案报道；④非RCTs和动物或细胞等非人类实验；⑤内容与主题无关；⑥试验设计不严谨，统计方法不恰当，未给出原始数据。

1.2.3 纳入文献质量评价与资料提取由2位评审员（谢子葳、谢碧岑）根据纳入与排除标准独立筛选文献、质量评价和数据提取，如有意见分歧，通过本研究团队集体讨论解决。提取文献中提及的相关资料并使用Excel表格进行登记管理，提取资料的内容包括研究者姓名、文献发表年度、纳入患者的一般特征及病例数、干预措施、疗效判定指标等。所纳入研究对象平均年龄、性别、病程、观察时间等基线资料基本相似（P>0.05），满足统计分析条件。

纳入研究的方法学质量按Cochrane协作网的风险偏倚评估工具进行评价［11］。评价内容主要为：①随机分配方法的应用；②随机隐藏的实施；③对研究对象及治疗方案盲法的实施；④对结果测量者盲法的实施；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告。

1.3 统计学处理采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3进行Meta分析。计数资料用比值比（odds ratio，OR）或风险比（risk ratio，RR）表示，计量资料用±s表示，各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。采用χ2检验对试验结果进行检验，若异质性检验结果无统计学意义（P>0.1，I²≤50%），则采用固定效应模型进行数据合并分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行合并分析。合并统计量以P<0.05为差异有统计学意义［12］。

2 结果

2.1 纳入文献情况根据上述检索策略，初步检索国内相关文献80篇，其中CNKI 17篇、Wanfang 30篇、VIP 14篇、SinoMed 19篇，国外10篇，其中Pubmed 2篇、Cochrance Library 4篇、Embase 4篇。按照纳入和排除标准，最终纳入18篇RCTs。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature selection process

2.2 纳入研究基本特征所纳入文献的临床随机对照研究均在中国开展，有3篇多中心的随机对照试验［13-15］。18项研究共纳入患者1 840例，其中治疗组940例，对照组900例。试验组最小样本量为15例［16］，对照组最小样本量为15例［16］，试验组最大样本量为132例［15］，对照组最大样本量为136例［15］。治疗组采用TGP联合MTX及LEF，对照组采用MTX联合LEF治疗。其中李志军等［13］研究中患者共204例，最终完成24周随访与观察的只有72例（试验组38例、对照组34例）列入疗效研究，而204例患者均列入了不良反应研究。所有研究治疗前两组间在性别、年龄和病情轻重等方面均无统计学意义。见表1。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included in studies

2.3 纳入文献测量指标采用Cochrane偏倚风险评价工具评价纳入研究的质量，纳入的18篇文献中16篇提及随机分配，2篇未提及随机，其中4篇说明随机数字表法，12篇未提及具体方法。所有文献均未提及分配隐藏和盲法。有7篇文献有数据脱落，有1篇文献有选择性报道，文献质量一般。纳入研究方法学质量评价具体描述见图2、表2。

图2 偏倚风险评价Fig.2 Risk of bias in included study

2.4 Meta分析结果

2.4.1 DAS28评分共纳入7项RCTs研究，异质性检验结果显示，各研究间具有异质性（P<0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型进行Meta分析。Z=2.46，F=2.810，P=0.01，差异具有统计学意义。合并MD=-0.82，95%CI（-1.47，-0.17），Meta分析结果显示，TGP联合MTX及LEF治疗RA在改善DAS28评分方面优于对照组。见图3。

图3 DAS28 Meta分析Fig.3 Meta-analysis of DAS28

2.4.2 总有效率共纳入13项RCTs研究，异质性检验结果显示，各研究间具有同质性（P=0.36，I2=8%），采用固定效应模型进行Meta分析。Z=7.33，P<0.000 01，OR=3.95，95%CI（2.73，5.70），治疗组与对照组在总有效率方面差异具有统计学意义，见图4。

考虑到TGP发挥作用时间较长，通常情况下12周后发挥作用，因此对总有效率按干预时间≤12周和干预时间>12周进行亚组分析。有6项研究干预时间>12周，合并分析总异质性，P=0.26，I2=24%，显示各研究间的效应值差异具有同质性，故采用固定效应模型。Z=5.26，P<0.000 01，OR=3.78，95%CI（2.30，6.21），治疗组与对照组在对RA患者干预时间>12周疗效有效率方面差异具有统计学意义。结果表明TGP联合MTX及LEF治疗RA在总有效率方面优于对照组。见图4。

图4 总有效率Meta分析Fig.4 Meta-analysis of total efficiency

2.4.3 不良反应率纳入13项RCTs研究，异质性检验结果显示，各研究间无异质性（P=0.24，I2=20%），采用固定效应模型进行Meta分析。Z=4.90，P<0.000 01。合并RR=0.52，95%CI（0.40，0.67），结果表明TGP联合MTX及LEF组不良反应发生率低于对照组。见图5。

图5 不良反应Meta分析Fig.5 Meta-analysis of adverse reactions

两组主要不良反应为胃肠道不良反应、肝功能异常和白细胞减少等。由于胃肠道不良反应患者大都能耐受，且大多为一过性，均在继续治疗或停药过程中消失。故针对相对比较严重的不良反应肝功能异常和白细胞减少进行了亚组分析。Meta分析结果显示，TGP联合MTX及LEF组在肝功能异常发生率［RR=0.31，95%CI（0.23，0.42），P<0.000 01］和 白 细 胞 减 少 发 生 率［RR=0.21，95%CI（0.06，0.74），P=0.02］方面均低于对照组。见图6和图7。

图6 肝功能异常Meta分析Fig.6 Meta-analysis of abnormal liver function

图7 白细胞减少Meta分析Fig.7 Meta-analysis of leukopenia

2.4.4 临床症状改善情况

2.4.4.1 晨僵时间共纳入10项RCTs。合并分析总异质性P<0.000 01，I2=94%，显示各组之间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。Z=4.63，F=5.491，P<0.000 01，差异具有统计学意义。合并SMD=-1.66，95%CI（-2.36，-0.95），Meta分析结果显示，TGP联合MTX及LEF组晨僵时间低于对照组。见图8。

图8 晨僵时间Meta分析Fig.8 Meta-analysis of morning stiffness

2.4.4.2 关节肿胀数共纳入11项RCTs。异质性检验结果显示，各研究间具异质性（P<0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型进行Meta分析。Z=2.88，F=2.683，P=0.004，差异具有统计学意义。合并MD=-2.32，95%CI（-3.90，-0.74），表明TGP联合MTX及LEF组与对照组在减少RA患者关节肿胀数方面的差异具有统计学意义。见图9。

图9 关节肿胀数Meta分析Fig.9 Meta-analysis of swollen joint count

2.4.4.3 关节压痛数共纳入10项RCTs。合并分析总异质性P=0.11，I2=37%，显示各组之间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。Z=19.25，F=1.034，P<0.000 01，表明差异具有统计学意义。MD=-1.29，95%CI（-1.42，-1.16），表明TGP联合MTX及LEF组与对照组在减少关节压痛数方面差异有统计学意义。见图10。

图10 关节压痛数Meta分析Fig.10 Meta-analysis of tender joint count

2.4.5 实验室检测指标改善情况

2.4.5.1 RF共纳入9项RCTs。合并分析总异质性P<0.000 01，I2=98%，显示各组之间具异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，Z=4.70，F=0.741，P<0.000 01，差异具有统计学意义。合并SMD=-3.56，95%CI（-5.05，-2.07），表明TGP联合MTX及LEF组与对照组比较降低RF更显著。见图11。

图11 RF Meta分析Fig.11 Meta-analysis of RF

2.4.5.2 ESR有13项RCTs报道ESR。异质性检验结果显示，各研究间具有异质性（P<0.000 01，I2=90%），采用随机效应模型进行Meta分析。Z=3.41，P=0.000 6，差异具有统计学意义。合并MD=-5.10，95%CI（-8.02，-2.17），表明TGP联合MTX及LEF组降低ESR水平优于对照组。见图12。

图12 ESR Meta分析Fig.12 Meta-analysis of ESR

2.4.5.3 CRP共纳入11项RCTs。合并分析总异质性P<0.000 01，I2=96%，显示各组之间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。Z=3.45，P=0.000 6，差异具有统计学意义。合并SMD=-1.08，95%CI（-1.70，-0.47），表明TGP联合MTX及LEF组降低CRP水平优于对照组。见图13。

图13 CRP Meta分析Fig.13 Meta-analysis of CRP

2.4.6 敏感性分析选择改变效应模型的方法来对本次Meta分析的敏感性进行评估，观察改变效应模型后的RR（OR）和MD（SMD）的变化。结果显示改变效应模型后RF、CRP指标的SMD变化较大，结果可能存在一定风险。其余指标的RR（OR）和MD（SMD）变化不大，可认为结果较为稳健。比较结果见表3。

表3 敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis

2.4.7 发表偏倚分析总有效率、不良反应率、关节压痛数、肝功能异常情况倒漏斗图均未见显著不对称，提示上述Meta分析纳入的文献不存在明显发表偏倚，系统评价得出的结果可信。晨僵时间、关节肿胀数、ESR、CRP倒漏斗图无置信区间，提示可能存在一定的发表偏倚风险。其余研究所纳入的文献小于10篇，故不宜做倒漏斗图分析其发表偏倚。见图14。

图14 发表偏倚分析Fig.14 Analysis of publishing bias

3 讨论

经过严格的纳入和排除标准，本Meta分析最终纳入18项RCTs，共计1 840例，主要结局指标的Meta分析结果显示，TGP联合MTX及LEF治疗RA在改善DAS28评分方面优于对照组。TGP联合MTX及LEF组在总有效率及干预时间>12周的有效率方面均与对照组存在统计学差异，且进行敏感性分析后，结局指标与基础分析结果大部分一致，提示TGP联合MTX及LEF组能有效改善RA的临床疗效，且优于对照组。

在不良反应发生率方面，无论是不良反应发生率，还是肝功能异常发生率及白细胞减少发生率，TGP联合MTX及LEF组均较对照组显著降低，敏感性分析也显示，结果较为稳健，结果提示TGP联合MTX及LEF组可有效抑制不良反应的发生。次要结局指标的Meta分析结果显示，TGP联合MTX及LEF组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数均较对照组显著改善，提示TGP联合MTX及LEF能显著改善RA临床常见症状和体征，提高患者生活质量。ESR、CRP及RF是RA实验室检测常用指标［29］，TGP联合MTX及LEF组RF、ESR、CRP均较对照组显著降低，提示TGP联合MTX及LEF组可一定程度改善RA实验室检查指标。既往研究表明，MTX联合LEF治疗RA的疗效显著，但也存在胃肠道反应、肝功能异常、白细胞减少等不良反应，一定程度限制其临床应用［30］。TGP虽疗效较MTX与LEF缓和，但仍能改善RA病情，并能调节患者的免疫功能，且不良反应较小［31］。本研究结果显示，TGP联合MTX及LEF治疗RA不仅能提高临床疗效，且可减少MTX及LEF的不良反应发生率。

研究表明，MTX是叶酸还原酶抑制剂，其治疗RA的作用机制有：①主要通过抑制二氢叶酸还原酶还原成四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中-C基团转移作用受阻，抑制DNA合成，进而抑制滑膜细胞增殖［32］；②调控Th1/Th2、Th17/Treg平衡，而抑制慢性滑膜炎症［33-34］；③调控腺苷相关通路，抑制RA滑膜炎症［35］；④抑制MMP-1、MMP-2等多种MMPs表达，从而抑制关节骨破坏［35］；⑤MTX可通过上调血清OPG、降低RANKL表达，竞争性抑制RANK和RANKL的结合，调节RANKL/RANK/OPG通路而抑制骨破坏［36］。LEF治疗RA的作用机制有：①通过其代谢产物A771726抑制线粒体二氢叶酸脱氢酶而抑制嘧啶的合成，进而抑制T细胞增殖［37］；②A771726抑制p38 MAPK通路从而抑制滑膜炎症浸润［38］；③作用于AHR-CRP信号以抑制骨侵蚀［39］；④抑制MMP-1、MMP-9等MMPs表达，从而抑制关节骨破坏［40-41］。TGP治疗RA的作用机制有：①抑制MMP-1、MMP-3等MMPs表达［42］；②调 控Th1/Th2平衡，抑制 慢 性滑膜炎症［42］；③调控EP-GPCRs-cAMP及Ras-Raf-MEK-ERK通路抑制慢性滑膜炎症［42］。因此，TGP联合MTX与LEF既可通过作用于调控Th1/Th2平衡及抑制MMPs表达而发挥协同增效作用，又能通过各作用靶点而发挥整体调节作用，从而改善RA临床常见症状及体征，改善RA实验室检查指标，提高患者生活质量。

药代动力学研究发现，MTX口服后，吸收速率快，半衰期为7~10 h，并大量蓄积于肝脏，小剂量持续性使用可能引起谷丙转氨酶升高，从而导致药源性肝损害［43］。口服LEF，吸收速率也快，并在肝脏内转变为A771726，持续性使用可能引起谷丙转氨酶升高，从而导致药源性肝损害［44］。白芍总苷可通过调控氨基酸循环和谷胱甘肽代谢而对CCl4诱导的ALI、ALT、AST升高及肝细胞凋亡和炎症有保护作用［45］。临床研究显示，TGP与MTX及LEF联合用药患者12周内肝功能异常的发生率较不用TGP显著降低［46-47］。本研究结果也发现TGP联合MTX及LEF组不良反应发生率低于对照组，证实TGP可通过保护肝脏而降低MTX及LEF所产生的不良反应。

本研究的不足之处主要有：①晨僵时间、关节肿胀数、ESR、CRP存在一定的发表偏倚风险；②纳入的18篇RCTs仅有4项具有明确的随机方法，12项随机方法不明，所有文献均未提及分配隐藏和盲法；有7项存有数据脱落，有1项存有选择性报道，缺乏一定的严谨设计，可能造成偏倚；③试验组及对照组最小样本量均为15例，试验组最大样本量为132例，对照组最大样本量为136例，大多数研究样本量偏少，样本量估算和意向性分析均不明确，且存在样本脱落，可能造成一定偏倚；④虽然主要结局指标有DAS28、总有效率和不良反应发生率，但总有效率属于间接性结局指标，仍需增加更多“金标准”以客观评价疗效；⑤晨僵、关节疼痛数的评价具有主观性，可能引起实施偏倚和结局评价过程中的测量偏倚；⑥TGP的起效时间较长一般>12周，而纳入的18篇RCTs仅有6项，可能造成一定偏倚；⑦18项RCTs试验方案给药剂量、方法和强度不同，导致了本研究具有一定的局限性；⑧分组选择时未充分考虑患者的病情严重程度等因素，可能造成一定偏倚；⑨18项RCTs仅有2项在国外发表，可能存在发表偏倚；⑩18项RCTs均为阳性结果，未见阴性结果发表，可能存在发表偏倚；⑪仅有3项RCTs为多中心研究，其余15项均为单中心研究，且部分试验设计不够完备，降低了研究结果的证据强度。

因此，当前Meta分析结果表明，TGP联合MTX及LEF能有效改善RA的临床疗效，可有效抑制不良反应发生率。TGP联合MTX及LEF能改善RA临床常见症状和体征，提高患者生活质量，且一定程度改善RA实验室检查指标。建议今后TGP联合MTX及LEF治疗RA的RCTs开 展时，注意以 下几点：①邀请RCTs方法学和循证医学专家参与设计规范、严谨的高质量RCTs研究方案；②RCTs实施前在中国临床试验注册中心或美国ClinicalTrials.gov进行注册；③鼓励阴性结果发表，以提供更全面、科学、客观的临床治疗证据。