参术平哮方联合推拿治疗肺脾气虚型儿童哮喘缓解期疗效及对相关指标的影响

刘化琛，魏玉丛，张诚诚，张 洁

(河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011)

支气管哮喘以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧,并常伴有可变的呼气气流受限。我国自1990年起全国儿童哮喘防治协作组共进行了3次大规模的中国城区儿童哮喘流行病学调查，0～14岁儿童哮喘患病率1990年为0.9%，2000年为1.5%，2010年为3.02%，近20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势[1]。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想,仍有近1/3患儿未得到及时和准确诊断，当前研究证明，气道炎症、气道高反应存在于哮喘各个时期，即使是缓解期患儿症状消失或偶有发作，其气道炎症和气道高反应状态依然潜伏于里，成为持续的损伤因素，这对于哮喘控制、稳定疗效是极其不利的，因此对哮喘缓解期进行治疗能够更好地改善患儿生活质量，对稳定疗效具有重要现实意义。西药在控制哮喘急性发作方面的优势是目前中医药所不及的，但发作期有中医药的参与疗效更理想，而对缓解期的治疗，中医药比西药更有优势和潜力。本研究根据哮喘缓解期的特点,采用参术平哮方联合推拿治疗小儿肺脾气虚型哮喘，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照2016年版中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》制定，所有患儿均处于临床缓解期。

1.1.2中医诊断标准 参照2018年《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘( 修订) 征求意见稿》[2]及全国中医药行业高等教育十三五规划教材《中医儿科学》[3]中哮喘缓解期肺脾气虚证辨证标准：反复感冒，气短自汗，咳嗽痰稀，神疲懒言，倦怠乏力，面白少华或萎黄，形瘦纳差，肌肉松软，大便溏，舌质淡胖、苔薄白， 脉细软，指纹淡。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，并处于缓解期；②年龄6～12岁；③纳入前1个月内未使用过中西药等免疫调节剂；④患儿法定监护人知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并其他系统严重原发性疾病者，精神病患儿；②已知对本研究中的药物过敏者；③正在参加其他临床试验者；④治疗过程中哮喘发作,应用支气管扩张剂仍得不到缓解,需口服或静脉滴注糖皮质激素进一步治疗者；⑤存在皮损不适宜推拿治疗者。

1.4一般资料 选择2018年12月—2020年7月就诊于河北中医学院第一附属医院儿科门诊的哮喘缓解期患儿80例为研究对象，按随机数字表分为治疗组与对照组各40例。2组患儿性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性，见表1。本研究经河北中医学院第一附属医院伦理委员会审查通过(2019-KY-056)。

表1 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿一般资料比较

1.5治疗方法 对照组根据GINA方案常规给予丙酸氟替卡松吸入气雾剂(西班牙Glaxo Wellcome SA公司，注册证号H20130189)每次100 μg，每日2次。治疗组在对照组基础上联合参术平哮方口服和小儿推拿治疗。参术平哮方组成：太子参8～12 g、白术8～12 g、陈皮6～10 g、茯苓8～12 g、清半夏6～8 g、山药8～12 g、薏苡仁10～12 g、炒枳壳6～9 g、桔梗6～10 g、郁金8～10 g、莪术3～6 g、防风8～10 g、黄芪8～10 g、僵蚕8～10 g、桃仁6～8 g、甘草3 g。辨证加减：汗多者加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流鼻涕者加辛夷；咽喉不利者加蝉蜕；痰多者加浙贝母；食积者加神曲。以上中药均采用广东一方免煎配方颗粒剂(广东一方制药有限公司生产)，每日1剂,分早晚2次温开水冲服。推拿取穴及操作手法：逆运八卦、推上三关、揉膻中、搓摩胸胁、揉足三里、揉丰隆、擦脊背，操作时间15～20 min。操作方法：患儿仰卧，施术自揉膻中穴开始，以任脉为中线自上而下，向两侧分推胸部、搓摩胁肋2 min，中指揉按膻中穴2 min，揉足三里、丰隆穴各2 min。逆运八卦2 min、推上三关3 min。患儿俯卧，以督脉为中线，以双手掌或大鱼际平大椎位置起，沿膀胱经由上而下掌擦脊背2 min，并分别按揉肺腧、脾腧穴各半分钟。2组均治疗3个月，治疗结束后统计疗效。

1.6观察指标 ①临床疗效：参照《小儿哮喘中医诊疗指南》[4]、《中药新药临床研究指导原则》[5]及《小儿支气管哮喘中药新药临床试验设计与评价技术指南》[6]制定疗效评定标准，积分改善率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。临床控制：临床症状及体征消失或基本消失，症状积分改善率≥95%；显效：临床症状及体征明显改善，症状积分改善率≥70%但<95%；有效：临床症状较治疗前好转，症状积分改善率≥30%但<70%；无效：临床症状及体征无明显改善，甚至加重，症状积分改善率<30%。②临床症状积分：治疗前后将喘息、咳嗽、哮鸣音、气短、出汗、神疲乏力等情况按照等级症状积分法分为无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)，记录各症状积分。③实验室指标：治疗前后取外周静脉血，检测嗜酸性粒细胞计数(EOS)、免疫球蛋白IgA、IgM变化。④肺功能：治疗前后呼气峰值流速(PEF)变化。⑤发作情况：记录2组治疗前后哮喘发作次数、上呼吸道感染次数。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为92.5%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿治疗3个月后临床疗效比较

2.22组治疗前后症状积分比较 治疗后2组症状积分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，治疗后治疗组症状积分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿治疗前后症状积分比较[M(P25，P75)，分]

组别例数出汗治疗前治疗3个月后神疲乏力治疗前治疗3个月后舌象治疗前治疗3个月后治疗组402(0,2)0(0,0)2(0.5,2)0(0,0)2(2,2)0(0,0)对照组402(0,2)0(0,2)2(2,2)0(0,1.5)2(2,2)0(0.2)

组别例数纳差治疗前治疗3个月后大便治疗前治疗3个月后总症状积分治疗前治疗3个月后治疗组402(2,2)0(0,0)2(2,2)0(0,2)14(14,16)2(0,2)对照组402(2,2)0(0,2)2(2,2)1(0,2)14(14,16)4(4,6)

2.32组治疗前后EOS、PEF比较 治疗后2组患儿EOS均较治疗前明显下降(P均<0.05)，PEF均较治疗前明显升高(P均<0.05)；治疗后治疗组EOS明显低于对照组(P<0.05)，2组PEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿治疗前后EOS、PEF比较

2.42组治疗前后IgA、IgM比较 治疗后2组患儿IgA、IgM水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿治疗前后血清IgM、IgA水平比较

2.52组哮喘及上呼吸道感染发作情况比较 治疗后2组哮喘发作及呼吸道感染次数均明显减少(P均<0.05)，且治疗组明显少于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组肺脾气虚型哮喘缓解期患儿治疗前后哮喘发作和上呼吸道感染次数比较次/3个月)

3 讨 论

支气管哮喘慢性持续反复，难以根治，已成为当今威胁儿童健康的一大难题。依托现代科技与检测技术的发展，对哮喘的研究逐渐深入，但其确切机制目前仍不明确，目前公认哮喘是由于多种炎症细胞浸润导致气道炎症改变、气道高反应所致，而这些炎症介质又会引起支气管平滑肌收缩，使气道黏膜充血水肿，黏液分泌亢进，纤毛摆动停止和气道上皮损伤，气道上皮损伤后屏障功能降低，过敏原和刺激物可直接刺激黏膜下层的感觉神经末梢，产生激惹反应，导致气道高反应。这两者是导致支气管哮喘反复发作，慢性持续难愈的重要病理基础。

目前西医治疗哮喘主要给予糖皮质激素吸入，必要时联合β2受体激动剂和白三烯受体拮抗剂，在哮喘急性发作期能够迅速缓解症状，改善患儿急性呼吸窘迫状态，具有起效迅速的显著优势。对于持续期和缓解期的治疗西医以改善气道局部炎症为靶点，对于患儿全身免疫功能紊乱状态及特应性体质改善缺乏相应调整方案。加之患儿家属多认为长期激素类药物使用会产生不良反应，因而依从性不高，在哮喘发作时应用糖皮质激素、短效支气管扩张剂，症状消除之后因担心激素的不良反应往往自行停药或减量，这也是目前哮喘患儿控制率不高的重要原因之一。现在越来越多的学者把对哮喘的治疗重点从重视急性发作期转换到对哮喘缓解期的治疗上来。因为在缓解期气道依然存在高反应，气道炎症也持续存在，只有改善这两者才能从根本上控制哮喘反复。对于缓解期的治疗中医采用综合疗法，注重整体观念，祛邪的同时更注重扶正，着眼于患儿自身抗病能力的提高，调节自身机体免疫功能，从根本上逐渐改善患儿特应性体质，防治结合，以防为主，最终达到“正气存内，邪不可干”的目的，中医药综合疗法是提高当前哮喘控制水平的一种重要方式。

中医认为小儿哮喘以“本虚标实”为病机根本。因肺、脾、肾功能失司，致痰、湿、饮无以运化而成病理产物，伏留于肺，成为“宿根”[7]。《医学入门》言：“痰源于肾，动于脾，客于肺。”因此哮喘患儿往往具有肺脾肾三脏虚损的表现，当调护不慎，复感外邪而引起肺气上逆，气乱痰升，阻塞气道，哮喘发作。临床辨治多遵从朱丹溪“未发扶正，既发攻邪”的原则，并结合临床实际分为发作期、慢性持续期、缓解期。发作期以邪实为主，首分寒热；慢性持续期虚实夹杂，风痰留恋为实，肺脾肾不足为虚；缓解期以虚为主，改善肺脾肾脏腑功能是此期关键，脾强肺固肾健才能本固正安。虽然各个医家对哮喘的病因病机认识有所差异，尚难以统一，但目前诸医家公认哮喘反复发作在于其有宿根，即“内有胶固之痰”，而“痰”之来源，重点当责之于脾，脾虚不运，水湿内停，留痰伏饮。脾为后天元气之本，赖水谷之气充养。肺为气化之源，需脾濡润，脾肺乃母子之脏，脾虚则谷气不盛，谷气不盛则肺气化源不足，而形气难充，卫外功能减弱易感外邪。现代研究表明外感尤其是病毒感染是诱发小儿哮喘发作的重要因素，因此调节患儿免疫功能、增强体质、减少外感是预防小儿哮喘复发的关键。肺脾气虚证在小儿反复外感以及哮喘缓解期中占比最高。肺主一身之气，调节全身气机的升降，尤其是肺气的宣肃，肺气不宣则咳，肺气不降则喘，肺通调水道，肺气虚而水道不行，津液失布，聚而不散，成为病理之痰饮水湿；脾虚水液失运，聚而成湿化痰，上注于肺，伏痰伏饮，成为哮喘宿根。

临床实践发现哮喘缓解期患儿多表现为反复外感，多汗，神疲乏力，食纳欠佳，一有外邪感触即诱发哮喘急性发作，以肺脾气虚多见，因此补益肺脾、益气固表是此期治疗的关键，以使肺气充，藩篱固，邪不可侵，脾运健，宿痰消，无根可触。扶正固本，健脾化痰，益气固表，使外感诸邪无可乘之机，改善体质，增强免疫，预防哮喘发作。

本研究所用自拟参术平哮方是在四君子汤、玉屏风散、二陈汤基础上加减所成，临床应用疗效确切。方中太子参、白术、黄芪补气健脾扶正，共为君药；陈皮、清半夏、茯苓调气机而化痰涎，桔梗、枳壳宣降肺气，一升一降恢复肺气正常功能共为臣药；山药、白术、薏苡仁、甘草健脾祛湿，固本安中，共为佐药；哮喘日久伤及血络，“血不利则为水”，防风、僵蚕、桃仁、莪术、郁金祛风活血祛瘀共为使药。诸药合用，能够健脾祛湿、补肺固表，兼以祛瘀，重在调理脏腑功能，恢复运化升降之性，培元固本，消除伏痰伏饮宿根。现代药理研究表明，太子参提取物茎叶多糖能调控免疫功能，增加淋巴细胞数量，提高巨噬细胞吞噬能力[8]。白术能够双向调节胃肠功能，同时可通过刺激NF-κB或激活NF-κB的依赖性机制来调节巨噬细胞活性[9-10]。黄芪有效成分制成的黄芪注射液能明显改善哮喘患者肺功能和降低炎性因子水平，并能明显提高机体免疫功能[11]。陈皮具有抗炎、抗菌和抗氧化等作用。梅振英等[12]研究认为陈皮提取物多甲氧基黄酮和川陈皮素能够抗氧化和抗炎,对急性肺损伤具有一定的保护作用。高启禹等[13]研究认为山药多糖能够调节猪仔肠道菌群,提高免疫力。茯苓能增强肠道免疫功能，促进营养物质吸收[14]。半夏具有镇咳祛痰、平喘止呕以及抑制胃分泌、调节胃肠运动、抑制胰蛋白酶活性等作用[15]。Ok等[16]研究发现半夏能降低哮喘小鼠血清IgE水平和卵白蛋白特异性IgE水平，可降低肺组织中淋巴细胞、巨噬细胞、中性白细胞、嗜酸细胞、组胺水平，抑制肺组织表达Th2细胞因子和嗜酸性粒细胞趋化因子受体 (CCR3)，抑制卵白蛋白诱导肺组织和气道的黏液分泌。薏苡仁可提高免疫力，调节肠道菌群[17]。枳壳多糖具有一定的“健脾”活性，有调节胃肠功能作用[18]。桔梗具有止咳平喘、消炎杀菌、保肝护肺、调节免疫作用[19]。温郁金乙酸乙酯提取物有明显的抗炎、镇痛作用，其作用机制与抑制TNF-α有关[20]。莪术能够增强特异性免疫功能，莪术挥发油能够抑制多种致病菌生长。防风能够抑制由卵白蛋白所引起的过敏性休克，并对组胺所引起豚鼠离体回肠平滑肌收缩以及药物性哮喘具有明显抑制作用[21]。僵蚕有舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛、抗炎、抗过敏等作用[22]。桃仁具有提高免疫力、抗过敏作用，桃仁总蛋白可以调节机体细胞免疫功能紊乱[23]。甘草水煎液具有良好中枢神经镇咳功效，能促进痰涎排出。

小儿推拿是在传统成人推拿基础上结合小儿特定穴位而形成的一种实用性疗法，经过长期临床实践证明其疗效可靠，在明清时期已形成独立体系，在理论思辨、辨治选穴、特定穴位、手法操作等方面都已成熟并广为应用。小儿推拿作为中医外治法的重要组成部分，其治疗和保健作用越来越被更多的患儿家长接受。《理瀹骈文》云：“外治非谓能见脏腑也，皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑也。”小儿推拿通过刺激特定穴位，疏通经络起到推经达腑治脏的目的。坚持长期治疗能够改善原有症状，提高自身抗病能力，尤其对于改善患儿体质，相对于服用药物更易被患儿家长接受，依从性高。李旗等[24]研究认为常规治疗联合推拿疗法能降低哮喘患儿血清炎症因子水平，改善哮喘症状，其疗效优于单纯常规治疗。本研究中所选取的八卦穴位于手掌面，临证采用运法。运八卦穴能够理气宽胸，顺气化痰，消宿食，降胃逆，调和五脏，有升清降浊之功。三关穴位于前臂桡侧，自腕横纹至肘横纹成一直线，临证采用推法，具有培补元气、助气活血、温阳散寒、发汗解表等作用，一切虚寒证均适宜。胁肋位于腋下两胁处，临证采用搓摩法，具有理气化痰、解郁消积的作用。膻中为气聚之海，是宗气所积之处，临证采用揉法。《经络全书》记载：“膻中主气，以分布阴阳，气适志和，喜乐由生。”《幼科推拿秘书》云：“揉膻中、风门以除肺家风寒邪热，气喘咳嗽之症。”揉膻中穴能够引导胸中之气下达，以疏理气机，平咳喘，止逆气。足三里是强壮要穴，临证采用揉法，具有健脾和胃、调中理气、导滞通络的作用。丰隆是化痰要穴，临证采用揉法，不仅可消有形之痰，并可除无形之痰。摩夹脊穴具有调血脉、和脏腑之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，治疗后中医症状积分、哮喘发作次数、上呼吸道感染次数、嗜酸性粒细胞计数均低于对照组，免疫球蛋白IgM、IgA水平高于对照组。提示参术平哮方联合推拿疗法治疗肺脾气虚型哮喘缓解期患儿疗效确切，可对提高患儿自身正气，控制哮喘反复发作，为中医药治疗小儿哮喘、控制小儿哮喘发作、消除哮喘宿根做出了积极探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。