针刺泻法联合镇肝熄风汤对高血压急症患者预后及血浆N-末端脑钠肽前体、心率、血压的影响

刘 丹，迟玉玉，刘琳琳，马 超

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

高血压急症是一种严重危害患者生命安全的急危重症，该症发病急骤，血压及心率显著增高是其典型临床表现，心脏、大脑是高血压急症重要受累器官，若未及时有效治疗，可引发多器官及系统功能障碍或不可逆损害，导致临床预后较差。目前针对高血压急症主要是采用药物快速降压治疗，但若单纯急剧降压，则易诱发心肌梗死、脑梗死等严重并发症，因此如何安全有效治疗，以稳定控制血压、改善临床预后、预防心脑血管缺血事件发生则成为临床医师重点研究课题之一。近年来，随着中医治疗高血压急症的研究不断深入，发现针刺、中药方剂治疗不但有助于平稳控制血压，还可降低靶器官受损率。中医认为，高血压急症呈本虚标实之证，本虚以肝肾阴虚为主，实证多为肝阳上亢，肝风内动，冲逆向上，因此治疗应疏肝理气、平肝潜阳、熄风降逆为主[1]。针刺泻法遵循“泻其有余”原则，可祛风散邪、平肝潜阳，以调整机体阴阳失衡、气血逆乱，从而有助于调节血压、保护靶器官[2]。镇肝熄风汤是治疗高血压急症的良方，可滋养肝肾，平抑肝阳，改善气血逆乱[3]。为进一步分析中医在高血压急症急救中的治疗作用，本研究观察了针刺泻法联合镇肝熄风汤治疗高血压急症对血压控制效果及对血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心率和预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《中国高血压急症诊治规范》[4]中的相关诊断标准，既往均有高血压病史，突发收缩压(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和/或舒张压(DBP)>120 mmHg，伴有心率过快、呕吐、心悸、头痛等症，甚至出现意识障碍、昏迷等，并可继发急性心力衰竭、高血压脑病、脑梗死等；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中的诊断标准，辨证分型为肝阳上亢型，症见：头痛、眩晕、面红目赤、烦躁、易激惹、口苦、大便秘结、小便短赤、失眠、耳鸣、舌红、苔黄、脉弦数；③年龄42～78岁；④既往高血压病程3～22年；⑤所有研究患者或直系家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重肝肾功能障碍、免疫功能障碍者；②伴病态窦房结综合征、心源性休克、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞等严重心脏疾病者；③近3个月内有心脑血管意外事件及严重创伤、重大手术史者；④继发性高血压病者，有肾脏系统疾病史、恶性肿瘤及支气管哮喘、糖尿病等机体慢性病者；⑤针刺施术皮肤部位存在感染、破溃者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦临床资料不全者。

1.3一般资料 选取2017年9月—2020年8月河北省沧州中西医结合医院收治的96例高血压急症患者，将上述病例按随机平行法分为2组：观察组48例，其中男30例，女18例；年龄42～75(49.3±2.6)岁；疾病类型：高血压危象25例，高血压脑病11例，急性冠脉综合征8例，急进型恶性高血压4例。对照组48例，其中男28例，女20例；年龄45～78(50.6±2.2)岁；疾病类型：高血压危象23例，高血压脑病12例，急性冠脉综合征9例，急进型恶性高血压4例。2组上述基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 针对不同疾病类型参考《中国高血压急症诊治规范》[4]予以规范用药。治疗方案如下：①硝酸甘油注射液(河南润弘制药股份有限公司，国药准字H20057216，规格：1 mL∶5 mg)，初始剂量5～10 μg/min，用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，根据血压变化，若20 min后无效，则调整剂量为10～20 μg/min；②乌拉地尔注射液(黑龙江福和制药集团股份有限公司,国药准字H20040501，规格：5 mL∶25 mg以乌拉地尔计)，缓慢静注10～50 mg，5 min后若血压控制效果不理想，可重复用药；③注射用盐酸拉贝洛尔(江苏迪赛诺制药有限公司，国药准字H32026121，规格：10 mL∶50 mg)，25～50 mg拉贝洛尔+10%葡萄糖注射液20 mL，于5～10 min内缓慢推注完毕，若降压效果不理想，可于15 min后重复用药，直至产生理想降压效果，最高剂量不超过200 mg。疗程为3 d。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上予以中医疗法治疗。①镇肝熄风汤：组方为怀牛膝、代赭石各30 g，生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬各15 g，生麦芽、茵陈、川楝子、甘草各6 g，水煎服，200 mL/次，分早晚温服。②针刺泻法。选穴：风池(双)、太冲(双)，常规酒精穴位消毒，应用华佗牌0.35 mm×40 mm针灸针快速进针刺入穴位，直刺0.6～0.8寸后，手法以泻法为主，拇指向后右转时用力重，拇指向前左转还原时用力轻，在捻转的同时加震颤手法，捻转幅度360°/次，60次/min，通过中等强刺激以激发感传向近心端放散，得气后留针20 min，每间隔5 min捻1次。疗程为3 d。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 根据《中国高血压急症诊治规范》[4]、《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准拟定疗效评定标准。①有效降压：60 min平均动脉压降低20%～25%，6 h内血压降至160/100 mmHg以下；②平稳降压：48 h内血压≥140/90 mmHg；③持久降压：72 h内血压<180/120 mmHg；④6 h内临床症状明显改善；⑤高血压靶器官(心肝肾等重要脏器)相关并发症少。其中显效：满足以上5条标准，血压恢复正常或DBP下降≥10 mmHg、SBP下降≥20 mmHg，1 h内临床症状得到控制，重要脏器功能明显改善，中医症状积分减少≥85%；有效：满足以上3条及以上标准，DBP下降<10 mmHg，SBP下降<20 mmHg，但基本恢复正常，2～6 h内临床症状得到控制，重要脏器功能有所改善，中医症状积分减少40%～84%；无效：未达到上述标准，6 h内血压未能有效控制，症状无缓解甚至加重，重要脏器并发症加重或死亡，中医症状积分减少<40%。

1.5.2血浆NT-proBNP水平 分别于治疗前及治疗5 min、30 min、60 min、120 min后采集外周静脉血3 mL，常规分离血清后取上清液，应用西门子公司提供的Zentau分析仪，采用化学发光法测定血浆NT-proBNP水平。

1.5.3血压及心率测定 采用GE Pro1000监护仪，记录治疗前及治疗5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP及心率。

1.5.4预后情况 记录2组因降压过快所致的预后不良发生情况。

1.6统计学方法 将本研究观测的各数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较用2检验，各计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组高血压急症患者治疗3 d治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后血浆NT-proBNP水平、血压及心率比较 治疗前2组患者血浆NT-proBNP水平、血压、心率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗5 min、30 min、60 min、120 min后的血浆NT-proBNP水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组各时间点的血浆NT-proBNP水平均显著低于同期对照组(P均<0.05)。2组治疗5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP、心率均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表2～4。

表2 2组高血压急症患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

2.32组预后情况比较 观察组预后不良率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表3 2组高血压急症患者治疗前后血压比较

组别例数DBP治疗前治疗5min后治疗30min后治疗60min后治疗120min后观察组48125.5±4.2112.9±4.1①102.7±3.5①100.4±3.6①94.1±3.1①对照组48127.6±4.9121.2±4.3①114.8±3.8①102.1±3.7①95.7±3.9①t0.8179.3658.6370.7080.698P>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表4 2组高血压急症患者治疗前后心率比较次/min)

表5 2组高血压急症患者预后情况比较 例(%)

3 讨 论

高血压急症是一种血压突然显著增高，并伴有心、脑、肾等相关脏器功能急性损害，继而引起高血压重要靶器官不可逆损害或功能障碍的疾病，且该症发病急骤，病程进展快，若未短时间内合理控制血压，改善相关症状，往往会危及患者生命安全。与此同时，由于该症病因复杂，且病理生理变化多端，并在疾病进展过程中相互促进，常使临床治疗困难重重，影响其治疗预后质量[7-8]。

高血压急症的治疗关键在于快速平稳控制血压，减少血压过高对靶器官的持续损伤，避免发生进行性器官衰竭[9]。有相关研究报道，对高血压急症患者通过积极、合理的治疗，可使其病死率从79%降至25%[10]。本研究在高血压急症西医治疗中，选择起效快、可控性强的静脉降压药物联合治疗，以快速、平稳降压，最终达到理想血压目标值，避免或减轻终末靶器官损害，但短时间内血压波动较大会引起恶心、呕吐等症状，并可使急性脑缺血进展至脑梗死，诱发心绞痛，影响其预后[11]。因此如何平稳快速降压、保护重要脏器功能，并预防降压过快导致脏器灌注不足所致的预后不良则成为临床医师重点研究课题之一。

中西医联合治疗高血压急症具有协同作用，中医在提高高血压急症治疗效果，控制疾病进展，改善预后质量等方面具有积极作用。中医认为，高血压病位在肝肾，肝肾阴虚，病久损及心脑。当高血压急症发作时，其临床表现多以肝阳上亢标实为主，阳气亢盛，邪热炽盛，燔灼肝经，伤及阴津，热极而动风，冲逆向上而发病，因此临床治疗应以疏肝理气、平熄肝阳肝风，以祛标实[12-13]。本研究采用镇肝熄风汤治疗，该组方中的代赭石镇肝降逆，怀牛膝能滋养肝肾，两者配伍可引血下行；生龙骨、生牡蛎可熄风潜阳，重镇降逆；白芍、生龟板、玄参、天冬均是滋阴柔肝之药，有助于清热养阴，平肝潜阳；生麦芽、茵陈、川楝子能疏肝畅气，有助于恢复肝脏条达，并可发挥泻热之效，有助于平抑肝阳；甘草能调和诸药的药性。全方配伍标本兼治，可镇肝熄风，平定上逆之挟血肝风，且能滋阴潜阳、养阴清热，并可调节阴阳，推动脏腑功能恢复。现代药理研究证实，该方剂中的玄参可抑制血管活性因子AngⅡ、血栓素B2分泌，以降低血压水平[14]；怀牛膝可通过舒张血管，改善血液流变学而发挥控制血压的作用[15]；白芍、天冬等有效成分可扩张血管，抗心肌缺血，增强心肌收缩力，缓解心动过速，且可通过拮抗内皮素-1、肾素-血管紧张素系统及氧化应激反应而发挥降压作用[16]；茵陈提取物可抑制肾素-血管紧张素活性，对肾脏具有积极的保护作用，可增加肾小球滤过率，缓解高血压急症对肾脏靶器官的损害[17]；甘草中的有效成分可增加细胞内环磷酸腺苷含量，使平滑肌细胞超极化，以利于平稳降压，且有抗心律失常作用[18]；生龙骨、生牡蛎对高血压患者血管壁损伤有保护作用，可抑制血管平滑肌细胞增殖细胞核抗原(PCNA)表达，改善血管中膜厚度，以利于控制血压[19]。

肝阳上亢是高血压急症主要发病证型之一，且随着血压升高，则会出现肝阳上亢太过化风之象，中医针刺治疗可激发经气，疏通经络，调和脏腑，对改善高血压急症病情有积极价值。本研究取风池、太冲穴施针治疗，两穴分属于足少阳胆经和足厥阴肝经，采用以泻法为主的手法实施治疗，根据针刺“泻其有余”的原则，泻足少阳胆经，以清肝明目；泻足厥阴肝经，以利气活血，平肝熄风[20]。通过针刺上述两穴可促使肝气疏泄条达，阴阳平衡，调整机体阴阳失衡、气血逆乱，以平肝潜阳，逆转高血压急症病机，从而达到降压的目的，且可防止已平之肝阳再亢奋，利于持久稳定血压。相关研究证实，以泻法针刺风池、太冲穴，可降低血清中肾上腺素、去甲肾上腺素含量，调节肾素-血管紧张素分泌，以利于调控血压水平；同时，还可缓解小动脉痉挛，改善局部组织缺血缺氧，避免重要脏器因降压过快导致脏器灌注不足[21-22]。

NT-proBNP是心室分泌的激素，其水平升高与心力衰竭程度呈正相关，可反映左室舒张末期功能[23]。心脏是高血压急症重要受累靶器官之一，血压急剧升高，可使心肌细胞受到机械牵拉，致使NT-proBNP水平明显升高。本研究结果显示，2组治疗后的血浆NT-proBNP水平均呈不同程度降低，其中观察组治疗后各时间点血浆NT-proBNP水平均低于同期对照组。结果提示，相较于单纯西医治疗，结合中医综合治疗，能进一步改善心肌供血，降低心脏前后负荷，改善冠脉循环，以减轻高血压对心脏功能的损害。此外，本结果显示，观察组疗效优于对照组，治疗5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均显著低于同期对照组，且预后不良率低于对照组。提示结合中医针药治疗，有助于提高治疗效果，短时间内得以有效平稳控制血压及心率，且可减少因降压过快引发脏器灌注不足所致的脑梗死及心绞痛发生。

综上所述，对高血压急症患者联合应用针刺泻法及镇肝熄风汤治疗可短时间内更为平稳地控制血压水平，并在减慢患者心率、持续降低血浆NT-proBNP水平、改善临床预后质量方面更具优越性，值得临床应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。