CYP3A5基因多态性与肝移植术后早期他克莫司浓度/剂量比的关系

王 新，王华光，邱 葵，艾 超，刘丽宏

(1.首都医科大学药学院，北京 100069；2.清华大学附属北京清华长庚医院药学部/清华大学临床医学院，北京 102218；3.首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京100020；4.中日友好医院药学部，北京 100029)

他克莫司是一种具有大环内酯类结构的新型强力免疫抑制剂，其免疫抑制强度为环孢素的10～100倍，是目前肝移植术后免疫治疗方案的主体[1-3]。但其具有治疗窗窄、药动学个体差异大等特点，因此，不同个体间很难制定统一的给药剂量。目前，通过血药浓度检测调整给药剂量，对于肝移植术后早期他克莫司给药剂量的制定具有一定的滞后性。研究结果表明，他克莫司的主要代谢酶CYP3A5基因多态性可能是影响他克莫司血药浓度的重要因素，其中CYP3A5第3内含子的突变会使得终止密码子提前出现，进而使得携带基因型为CYP3A5*3/*3基因型的人不能表达CYP3A5酶的活性[4-8]。而目前国内外的一些研究对于肝移植供受体CYP3A5基因型对他克莫司血药浓度的影响以及影响时间尚无统一的定论，因此，本研究采用回顾性分析方法，拟探究肝移植供受体CYP3A5基因多态性对于肝移植术后早期他克莫司血药浓度以及肝功能恢复正常率的影响，旨在为临床更好地应用他克莫司提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性收集2020年在清华大学附属北京清华长庚医院首次接受肝移植的患者71例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)首次进行肝移植的患者；(3)术后免疫方案均采用他克莫司+吗替麦考酚酯/麦考酚钠+糖皮质激素；(4)供受体术前均接受CYP3A5基因多态性检测。排除标准：(1)剔除严重感染者；(2)同时服用红霉素、氟康唑和伏立康唑等可能影响他克莫司代谢的药物者；(3)出现移植物抗宿主反应者；(4)死亡的患者。共收集得到符合标准的71对供受体的数据资料，其中受体男性56例，女性15例，平均年龄为(53±19)岁，平均体重为(66.7±12.1)kg，受体具体临床资料见表1。

表1 71例肝移植受体的临床资料

1.2 方法

所有入组患者均采用他克莫司+吗替麦考酚酯/麦考酚钠+糖皮质激素三联免疫治疗方案，他克莫司的初始剂量为0.1～0.15 mg/(kg·d)，餐前1 h或餐后2 h服用，于移植术后第2、3日开始服用，然后根据患者的临床生化指标、血药谷浓度调整给药剂量；吗替麦考酚酯的剂量为0.5～2 g/d，麦考酚钠的剂量为720～1 440 mg/d，于术后第2、3日开始服用；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的用法为术中给予500 mg静脉输入，术后第1日给予200 mg，1日40 mg递减，5 d后减至口服醋酸泼尼松片维持量20 mg。

1.3 临床资料记录

查阅患者病历资料，记录相关临床资料：入院基线资料(年龄、性别、身高及体重)；入院及术后1个月内的生化检查指标(白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、红细胞比容、白蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油、总胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐和血糖)；患者的原发疾病、血型和手术日期等情况。

1.4 CYP3A5基因多态性检测

将收集好的用EDTA抗凝管处理的供受体外周血采用荧光原位杂交技术方法进行CYP3A5基因型检测。首先按照核酸纯化试剂说明书(华夏时代基因科技发展有限公司)进行外周血DNA的提取、富集和纯化，将外周血经过混匀、离心、乙醇化后，将样本与测序反应试剂混匀离心，置于检测设备中，进行基因型检测。

1.5 他克莫司全血谷浓度的检测

所有受者在早晨服药前1 h抽取外周抗凝血1 mL，采用电化学发光免疫法检测他克莫司全血谷浓度，计算术后2、3和4周时全血谷浓度(C)与每千克体重日剂量(D)的比值(C/D，mg/kg)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 CYP3A5基因型分析结果

71对供受体CYP3A5基因分型分布结果见表2，基因型分布符合遗传规律，各基因型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 肝移植供受体基因型分布情况(对)

2.2 供受体CYP3A5基因型与他克莫司C/D之间的关系

术后2周、3周和4周时，供体、受体表达组(CYP3A5*1/*1，CYP3A5*1/*3)的他克莫司C/D均低于非表达组(CYP3A5*3/*3)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 供受体CYP3A5基因型与他克莫司C/D之间的关系

2.3 供受体CYP3A5基因型与他克莫司C/D之间的关系

按照供受体基因型分为四组，分别为供体表达型/受体表达型(*1*1，*1*3/*1*1，*1*3)、供体表达型/受体非表达型(*1*1，*1*3/*3*3)、供体非表达型/受体表达型(*3*3/*1*1，*1*3)以及供体非表达型/受体非表达型(*3*3/*3*3)，比较其他克莫司C/D。结果显示，术后2周、3周时，四组间他克莫司C/D的差异具有统计学意义(P<0.05)；其中供体非表达型/受体非表达型组的他克莫司C/D与其他三组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 供受体CYP3A5基因型与他克莫司C/D之间的关系

2.4 供受体CYP3A5基因型与术后肝功能恢复正常率之间的关系

同样按照基因表达情况，将供受体基因分为四组，分别为供体表达型/受体表达型、供体表达型/受体非表达型、供体非表达型/受体表达型和供体非表达型/受体非表达型，将肝功能恢复正常定义为同时满足丙氨酸转氨酶<40 U/L、天冬氨酸转氨酶<40 U/L和总胆红素<20 μmol/L[8]，比较四组间肝功能恢复正常率的差异。结果显示，术后2周、3周和4周，四组间肝功能恢复正常率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 供受体CYP3A5基因型与肝功能恢复正常率之间的关系

3 讨论

他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂，其免疫抑制机制主要是通过与T淋巴细胞内的他克莫司受体结合蛋白12结合，形成复合物，进而抑制如白细胞介素2、白细胞介素3 及γ干扰素等淋巴因子的生成，抑制白细胞介素2受体的表达和T细胞的活化，发挥免疫抑制的作用。他克莫司在体内主要通过肝脏和肠道内的细胞色素P450酶系代谢，主要为CYP3A家族，即CYP3A5和CYP3A4。有研究结果表明，CYP3A5基因多态性能够较大程度地解释肝移植患者他克莫司的需求剂量以及清除率。目前已经发现的CYP3A5等位基因多达25种，其中CYP3A5第3内含子的突变是最有功能价值的，该基因型在中国人群中的突变率为65%～76%，在白种人群中的突变率为80%～85%，在非洲人群中变异较低，约为40%[9-12]。因此，探讨肝移植患者CYP3A5基因多态性对他克莫司血药浓度的影响，对于术后患者的存活情况等至关重要。

本研究通过分析71对肝移植供受体CYP3A5基因多态性在术后2周、3周和4周时与他克莫司C/D之间的关系发现，供体基因多态性是影响他克莫司血药浓度的因素，即携带CYP3A5*3/*3基因型的患者相对于携带CYP3A5*1的患者来说，具有更高的他克莫司C/D。在分析受体基因型的影响时，得到了相同的结果，即术后1个月内，受体基因型同样是影响他克莫司血药浓度的因素，受体基因型为CYP3A5*3/*3的患者相对于CYP3A5*1的患者，具有更高的他克莫司C/D。在联合分析供受体基因型的影响中发现，术后1个月内，与供受体均为非表达型比较，无论供受体，只要一方携带表达型CYP3A5*1基因，则具有较低的他克莫司C/D。因此，对于供受体均为慢代谢型患者，在临床应用他克莫司时，在达到相同的目标血药浓度时可能需要更低的剂量，与部分文献报道一致[13-17]。本研究还分析了供受体CYP3A5基因多态性对肝移植术后2周、3周和4周时肝功能恢复正常率的影响，结果显示，不同基因型间肝功能恢复正常率的差异无统计学意义(P>0.05)。

基因检测技术能够在肝移植术后早期指导临床更好地应用他克莫司，提高治疗效果，降低他克莫司产生不良反应的概率[18-21]。术前进行基因检测，能够更好地实现个体化用药，为精准化治疗提供了一种新思路，未来可能会在更多的领域发挥重要作用。