右美托咪定不同负荷量对消化道肿瘤患者术后肠功能恢复的影响Δ

齐 超，张哲哲，张晓玲，刘红曼

(1.廊坊市人民医院麻醉科，河北 廊坊 065099；2.廊坊市人民医院消化科，河北 廊坊 065099)

胃癌、食道癌和结直肠癌均为消化系统常见的恶性肿瘤，是严重危害人类生命健康的重要疾病。流行病学调查结果显示，近20年来我国消化道肿瘤死亡率呈升高趋势[1]。对于恶性肿瘤的治疗，根治性手术切除仍是最主要的手段，但根治术的手术范围广、时间长、创伤重，手术应激引起炎症因子释放，极易导致患者术后出现胃肠功能障碍等不良情况，可极大地影响患者术后恢复[2-3]。右美托咪定为一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抑制交感神经等特点，且不存在呼吸抑制作用。研究结果表明，手术期输注右美托咪定负荷剂量可缓解机体炎症，有利于患者术后胃肠功能恢复[4-5]。但目前对于采取何种剂量的右美托咪定对消化道肿瘤患者术后肠道功能恢复更有利尚存在分歧。故本研究探讨了右美托咪定不同负荷量对消化道肿瘤患者术后肠功能恢复的影响，以期为临床麻醉提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年2月至2021年3月我院收治的择期行消化道肿瘤手术的患者108例。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级I—Ⅲ级；(2)年龄40～75岁；(3)体重指数(BMI)处于正常范围内；(4)意识清醒，不存在认知障碍；(5)患者了解研究目的，并同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)严重感染，患有呼吸及循环系统疾病者；(2)合并严重肝肾功能疾病或心脏疾病者；(3)凝血功能异常者；(4)合并其他部位肿瘤者；(5)合并免疫及内分泌系统疾病者；(6)对受试药品有禁忌证者。

将所有患者按随机数字表法分成A、B和C组，每组36例。A组患者中，男性21例，女性15例；年龄43～74岁，平均年龄为(58.49±6.31)岁；平均BMI为(21.06±2.29)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级22例，Ⅲ级7例；肿瘤类型：胃癌14例，食道癌9例，结直肠癌13例。B组患者中，男性22例，女性14例；年龄41～75岁，平均年龄为(58.06±5.94)岁；平均BMI为(21.35±2.41)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例；肿瘤类型：胃癌16例，食道癌8例，结直肠癌12例。C组患者中，男性20例，女性16例；年龄42～74岁，平均年龄为(59.17±6.24)岁；平均BMI为(21.19±2.30)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级23例，Ⅲ级5例；肿瘤类型：胃癌15例，食道癌10例，结直肠癌11例。比较三组患者的一般情况，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(审批号：2019-YXLW-004)。

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮禁食，入手术室后常规监测血压、心率(HR)、心电图和脉搏血氧饱和度，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术监测动脉血压，建立静脉通道。A、B组患者麻醉诱导开始前10 min内分别静脉泵入剂量为0.5、1.0 μg/kg的盐酸右美托咪定注射液(规格：2 mL∶200 μg)，术中均以0.5 μg/(kg·h)的输注速度维持至手术缝皮结束前10 min。C组患者静脉泵入等容量0.9%氯化钠注射液。三组患者均以相同方法给予麻醉诱导及维持。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液(规格：2 mL∶10 mg)0.04 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液(规格：2 mL∶100 μg)0.4 μg/kg+丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(规格：10 mL∶100 mg)2 mg/kg+苯磺顺阿曲库铵注射液(规格：5 mL∶10 mg)0.2 mg/kg，经机械辅助调整呼吸，潮气量维持在8.0～10.0 mL/kg。麻醉维持：术中静脉泵入丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(规格同上)3 mg/(kg·h)+注射用盐酸瑞芬太尼(规格：1 mg)0.4 μg/(kg·min)，视情况追加苯磺顺阿曲库铵注射液(规格同上)0.1 mg/kg。

1.3 观察指标

(1)记录三组患者泵注右美托咪定前(T0)、气管插管后(T1)、右美托咪定停用时(T2)、拔管即刻(T3)和拔管后30 min(T4)的平均动脉压(MAP)、HR变化；(2)于上述时间点采集三组患者桡动脉血3 mL，常规离心获得血清后，采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)水平，试剂盒均购自北京锋测生物科技有限公司，批号分别为EL-0157c、EL-0297；(3)记录三组患者的排气、排便时间；(4)观察术后麻醉并发症(拔管时躁动、恶心呕吐)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者不同时间点MAP、HR比较

T0时，三组患者MAP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T1—T4时，A组患者MAP、HR与T0时的差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者MAP、HR与T0时相比明显较低，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组患者MAP、HR与T0时相比明显较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。T1—T4时，A、B组患者MAP、HR明显低于C组，而B组患者的MAP、HR明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者不同时间点MAP、HR比较

2.2 三组患者不同时间点应激反应指标水平比较

T0时，三组患者血清Cor、NE水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T1—T4时，A、C组患者血清Cor、NE水平与T0时相比明显较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组患者血清Cor、NE水平与T0时的差异均无统计学意义(P>0.05)。T1—T4时，A、B组患者血清Cor、NE水平均明显低于C组，且B组患者血清Cor、NE水平均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者不同时间点应激反应指标水平比较

2.3 三组患者排气、排便时间比较

A、B组患者排气、排便时间均明显短于C组，而B组患者排气、排便时间明显短于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者排气、排便时间比较

2.4 三组患者术后麻醉并发症发生情况比较

B组患者拔管时躁动发生率明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者术后麻醉并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

根治性手术切除是消化道肿瘤的重要治疗方法，但该术式对机体创伤较大，可致患者术中交感神经兴奋，使其血流动力学波动，包括血压升高、HR增加等。血流动力学波动幅度过大时，可致患者术后生理功能恢复受到影响，其中尤以肠功能受到影响最为常见[6]。术后肠功能恢复延迟或障碍会阻碍机体对营养物质的吸收，易导致营养不良，从而增加患者术后感染及其他并发症的发生风险[7]。因此，通过有效的麻醉管理，促进消化道肿瘤手术患者肠功能恢复具有重要意义。

右美托咪定为新型高效α2受体激动剂，其对α2受体的亲和力较α1受体高1 600倍，镇静、镇痛和降低交感神经活性等作用较强，常辅助全身麻醉及镇静药应用，具有较好的协同效应[8-10]。右美托咪定存在剂量依赖性，在一定程度上适当增加用药量可获得更好的麻醉效果，但用药量过大时不仅不会增加效果，反而可能带来不良反应，加重机体损伤[11-12]。目前，右美托咪定推荐的负荷量为0.5～1.0 μg/kg，静脉输注10 min，术中再以0.5 μg/(kg·h)持续输注[13]。有关术中应用右美托咪定的最佳负荷量尚存在争议[14]。故本研究纳入108例消化道肿瘤患者，根据右美托咪定负荷量分为A、B和C组，分别给予低、高剂量右美托咪定及等量0.9%氯化钠注射液，观察其应用效果，以明确右美托咪定最佳负荷量。本研究结果显示，T1—T4时，A组患者MAP、HR与T0时相近，B组患者MAP、HR均明显较T0时低，而C组患者MAP、HR均明显较T0时高；T1—T4时，A、B组患者MAP、HR明显较C组低。这是由于右美托咪定可对抗交感神经兴奋性，从而可调控交感神经介导的血流动力学改变[15]。而且，T1—T4时B组患者MAP、HR明显较A组低，说明与右美托咪定负荷量0.5 μg/kg相比，右美托咪定负荷量1.0 μg/kg更有利于抑制血流动力学反应。

相关研究结果表明，机体在麻醉及手术创伤作用下可发生应激反应，进而可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴释放大量Cor、NE，致血液中Cor、NE水平异常升高[16-17]。故血清Cor、NE水平可在一定程度上反映机体应激反应情况。本研究中，T1—T4时，A、C组患者血清Cor、NE水平均明显较T0时高，B组患者血清Cor、NE水平与T0时相近；T1—T4时，A、B组患者血清Cor、NE水平均明显较C组低。说明右美托咪定可对消化道肿瘤患者术中应激反应进行有效抑制。其可能原因包括：右美托咪定可通过下调核因子κB表达的抗炎途径、激动咪唑啉受体等，影响炎症因子的释放，从而可使应激反应得到良好控制[18-19]；同时，其可直接作用于蓝斑内α2受体，通过发挥镇静催眠作用而缓解应激反应[20-21]。T1—T4时，B组患者血清Cor、NE水平均明显低于A组。进一步说明给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg对术中应激状况的抑制效果更理想。此外，临床普遍认为，胃肠道手术中给予负荷量右美托咪定可加快胃肠功能恢复[22]。而目前对于右美托咪最适宜负荷量的研究不足。本研究中，对三组患者术后肠功能恢复情况进行比较，发现A、B组患者排气、排便时间均较C组明显更短，且B组患者排气、排便时间较A组明显更短。提示给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg通过更好地控制患者术中血流动力学以及抑制应激反应，可促使肠功能更快恢复。此外，B组患者拔管时躁动发生率较C组明显更低。提示给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg可降低拔管时躁动发生风险。

综上所述，消化道肿瘤患者手术中辅助应用右美托咪定可对血流动力学及应激反应起到抑制作用，并能降低拔管时躁动发生风险，加快术后肠功能恢复。与右美托咪定负荷量0.5 μg/kg相比，给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg后维持0.5 μg/(kg·h)的应用效果更理想。本研究不足之处在于样本量少，同时缺少分层分析，无法明确右美托咪定不同负荷量对不同类型消化道肿瘤手术患者的作用，后续将完善研究做进一步阐释。