液体管理对ICU心脏术后患者的临床意义*

李 霞,赖军华,马华怡,易渠深,罗 静

(柳州市工人医院重症医学科，广西 柳州 545007)

心脏外科手术是患有心脏及血管疾病患者的重要手术，术后常因出血、毛细血管渗漏、容量再分布等导致低血容量[1-2]，纠正低血容量的首要措施是静脉滴注。然而，心脏术后容量治疗策略目前仍未统一，现有研究表明，补液方式、时机、种类均将影响患者预后。早期补液扩充血容量可提高心输出量而增加氧输送，保证器官灌注避免器官功能障碍[3]。但如过度补充血容量将导致液体外渗组织间隙水肿，甚至引起多器官功能障碍，即容量超负荷[4]。有研究表明，限制性液体复苏对心脏术后患者是有益的，但没有证据证实心脏术后患者应如何进行液体管理。本研究回顾性分析了液体负平衡对重症监护病房(ICU)心脏术后患者病死率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 本研究为回顾性临床观察研究，纳入研究对象为2019年10月至2020年10月本院重症医学科收治的心脏外科手术后患者127例，年龄大于18岁，均在体外循环下行心脏手术并入住ICU的患者。

1.1.2纳入标准 (1)血压达到正常(血管活性药物使用下)，射血分数≥35%；(2)无明确外科原因所致大出血。

1.1.3排除标准 (1)恶性心律失常；(2)心脏骤停；(3)存在残余分流或残余梗阻。

1.2方法 记录127例患者基本数据，包括年龄、性别、体重指数、主要心血管诊断、合并疾病等。术后ICU后24 h内进行急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ(APACHEⅡ)，每天液体平衡为24 h内液体摄入(静脉液体、血液制品和肠内营养)和液体丢失(尿液、肠内损失、排泄损失、超滤率)之间的差异，ICU累计液体平衡为每天液体平衡的总和。分析液体平衡与结果之间的关系时，液体平衡视为连续变量，而负平衡视为一个二元变量。随访至患者出院或住院第28天，记录患者术后28 d内所有死因，计算术后病死率。

2 结 果

2.1存活组与非存活组患者一般资料比较 127例患者中死亡10例(非存活组)，占7.9%，死亡原因主要为低心排出量综合征(低心排)、急性心肌梗死、多器官功能衰竭、脓毒血症等。存活组患者117例。2组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。非存活组患者APACHEⅡ明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者主要诊断均为心脏瓣膜病、冠心病、主动脉夹层、先天性心脏病及其他，2组患者冠心病及其他诊断占比比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者主要合并疾病均包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脑梗死、肾功能不全等，2组患者合并高血压、糖尿病占比比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后肌酐、连续肾脏替代疗法(CRRT)、脓毒血症、液体负平衡、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者ICU时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 存活组与非存活组患者一般资料比较

续表1 存活组与非存活组患者一般资料比较

2.2液体负平衡组与液体正平衡组患者一般资料比较 127例患者中液体负平衡患者82例(液体负平衡组)，液体正平衡患者45例(液体正平衡组)。2组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。液体正平衡组患者年龄、APACHEⅡ均明显高于液体负平衡组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者主要诊断为主动脉夹层占比的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者合并疾病中高血压占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后肌酐、ICU时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者中存活者ICU时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组患者生存曲线见图1。

表2 液体负平衡组与液体正平衡组患者一般资料比较

图1 2组患者生存曲线

3 讨 论

本研究结果显示，心脏外科术后液体负平衡与病死率有关，术后ICU期间液体负平衡患者病死率较低，较高的APACHEⅡ与患者不良预后有关。冠心病患者行心血管手术与术后死亡相关，非存活组患者术后肌酐明显升高，需要接受CRRT治疗，脓毒血症发生率较高，同时，该类患者往往因病情危重、血流动力学不平稳等因素难以维持一定的液体负平衡，病情进展迅速，住院时间较短。液体正平衡组患者年龄高于液体负平衡者，考虑与患者年龄越大，器官功能相对较差有一定关系，同时，液体正平衡组患者APACHEⅡ高于液体负平衡组，说明病情往往较重。液体正平衡组患者ICU时间、住院时间均高于液体负平衡组，说明液体管理可缩短患者ICU时间及住院时间。

本研究结合早期研究可见，与液体正平衡比较，液体负平衡对心脏外科术后患者是有益处的。容量超负荷常发生在急危重患者中，可导致多器官功能障碍，甚至更严重的后果。间质内液体外渗可增加血管外肺水、破坏氧合功能，增加肾间质液体，减少毛细血管血流量，甚至导致肾缺血[5]。液体过度超过机体承受范围，对心肌、肝脏、凝血系统均具有一定影响，组织水肿导致伤口难以愈合，过多液体堆积在体内，严重者导致腹腔高压及呼吸困难等[4]。已有多项研究证实，危重病患者液体超负荷与病死率、发病率均有关[6-9]。OGBU等[4]回顾性分析了2 526例患有急性肾损伤的危重患者的临床资料，结果显示，液体超负荷是增加急性肾损伤发生率和严重度的独立危险因素。另一项关于脓毒症及脓毒症休克患者的研究结果显示，早期(48、72、96 h)累计液体正平衡与较高的病死率有关，同样的结局也适用于外科及创伤患者[9]。本研究结果显示，液体负平衡可降低病死率，降低患者接受血液净化治疗的概率。液体负平衡还可缩短ICU时间，能够减少患者二次创伤及家庭费用的支出，从而减轻患者经济负担，减少医疗费用，与相关研究结果一致[10]。

在危重病患者的治疗中，尤其是心脏外科手术后，由于临床病情、检测技术和手术等多种因素导致血流动力学极不稳定，液体的最佳管理仍是一个重要且有待于解决的问题。这些因素包括患者本身心肌功能障碍、术中体外循环的确定因素、心脏停搏液使用及复杂的外科手术创伤。心脏外科手术后入住ICU的患者因低心排所致的低血压仅占12.5%，因此，应该避免过度的容量治疗。通过容量反应、中心静脉血氧饱和度、乳酸值及心输出量等血流动力学监测对心脏外科术后实施目标导向性治疗。一项系统性评价结果显示，心脏外科术后患者实施目标导向性液体管理可降低病死率及缩短住院时间[11]。本研究是回顾性研究，结果与早期已有研究结果一致，在维持血流动力学平稳后液体负平衡能降低术后病死率。

已有研究结果显示，心脏外科手术类型和体外循环时间是患者早期死亡的独立危险因素[12-13]，而且术中大出血和输血与术后早期病死率显著相关，包括低风险患者[14]。此外，体外循环期间和术后血流动力学不平稳可显著增加术后早期死亡的风险[15]。但本研究未将这些因素进行分析，是本研究的不足之处，因此，并不能证明术后ICU液体负平衡与降低术后病死率之间存在直接因果关系。而且与存活者比较，非存活者术后ICU住院期间APACHEⅡ显著升高，脓毒血症、肾功能不全发生率较高，说明非存活者术后情况较存活者差。

综上所述，心脏外科术后适当液体负平衡可改善患者预后，降低肾功能不全发生率，缩短ICU时间及住院时间，同时，降低病死率。但本研究属回顾性研究，存在一定的局限性，尚需大样本、多中心研究进一步证实。