胸痛小组护理模式对优化STEMI患者D-to-B治疗时间的研究

张演尧，黎春常，周 浩，曾耀威，王文鹏，向婷婷

(广东省人民院/广东省医学科学院，广东 广州 510000)

胸痛中心的初衷是缩短ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者再灌注治疗时间，受限于当时医疗水平，许多临床表现不典型的STEMI患者、接诊医师STEMI相关临床经验不足、院内STEMI诊疗流程不规范等原因延误了患者宝贵的救治时间，同时又有许多非致命性胸痛患者被收入重症监护病房造成大量医疗资源的浪费[1]。有研究指出，制定胸痛患者规范化护理流程有助于提高护理工作的准确度和连续性，提高胸痛患者的确诊、治疗和转运速度，保障了心肌梗死患者宝贵的抢救时间。同时改善了患者的术后预后及成功率[2]。自本院确立急诊胸痛小组护理模式以来，胸痛小组依靠微信胸痛群向心内科专家及时传输心电图，较于常规诊疗方式更加快捷、直观快速地获取患者专科治疗方案，为患者节省了救治时间。本文旨在分析胸痛小组护理模式对STEMI患者D-to-B时间的作用及效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月28日至2021年1月29日本院178例STEMI患者资料录入中国胸痛中心认证数据管理平台。 纳入标准：通过自行入院或本院院前接诊，经过急诊院内院前救治后，直接送入导管室经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者；无不可逆性其他系统疾病患者。 排除标准：诊断STEMI合并主动脉夹层者；未经急诊院前院内救治，直接送入心内科介入导管室PCI的STEMI患者；患者和(或)家属对介入手术犹豫不决而耽误治疗时间。以2020年1月29日胸痛护理小组成立作为时间节点，将2019年1月28日至2020年1月28日全年采用常规胸痛护理诊疗流程的108例STEMI患者作为对照组，其中男90例、女18例，平均年龄(63.98±11.43)岁。将2020年1月29日至2021年1月29日全年采用胸痛小组护理模式的70例STEMI患者作为研究组，其中男58例、女12例，平均年龄(63.09±11.84)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。本研究符合护理伦理相关要求。

1.2方法

1.2.1对照组

1.2.1.1院前急救 院前医生、护士随车出发，现场10 min内完善心电图检查，由出车医生判读心电图，若为STEMI心电图立即将患者安全转运至急诊抢救室，通知心内科医生现场会诊。STEMI患者交由抢救室医生、护士负责抢救、转运至导管室手术。

1.2.1.2院内救治 分诊护士根据《急诊预检分诊专家共识》[3]分诊标准对来院胸痛患者进行分级分区分诊。分诊护士根据患者排队顺序预检分诊，若为胸痛患者，分诊护士10 min内采集第1份心电图，心电图由急诊诊间医生判读后，若心电图符合急性心肌梗死(AMI)心电图改变，则由分诊护士引领患者到抢救室，交由抢救室医生、护士负责患者静脉通道建立、心肌标志物检测、转运至导管室手术，整个过程采用管床负责制的诊疗护理模式。

1.2.2研究组

1.2.2.1强化胸痛护士相关知识培训及筛选标准 胸痛分诊作为胸痛患者的“第一分水岭”，胸痛护士对危重胸痛患者识别能力、心电图判读技能，直接影响胸痛患者的预后[4-6]。本院急诊科组织全科护士进行胸痛中心应知应会、心电图判读、胸痛患者应急预案培训。参加理论技能考核合格，并具有5年以上急诊工作经验者方可遴选为胸痛护士。

1.2.2.2加强时钟时间统一管理及胸痛时间表使用 胸痛中心建立及规范对每个阶段时间节点都有严格要求，时间节点就是胸痛数据库的灵魂，胸痛护士牢记胸痛中的时间节点，可以提高STEMI患者每个阶段就诊的有序性及抢救效率[7]。加强分诊台时钟、心电图室时钟、胸痛诊间时钟、抢救室时钟、心电图机系统的时间校准管理，每天由胸痛护士负责。胸痛护士实时追踪胸痛患者的各个阶段时间节点，以及时间是否达标；胸痛时间表由专人统一管理并分析总结时间节点超时原因，做到“前车之鉴，后事之师”。胸痛小组根据超时原因，吸取教训并整改措施。

1.2.2.3院内院前胸痛患者应急预案的制定 (1)院前胸痛患者“双绕”预案(绕行急诊科、心内重症监护室)。本院接收120指挥中心胸痛任务，由1名医生和1名护士组成胸痛急救小组。 急救流程：接到120指挥中心急救任务后，3 min内随救护车出发，并电话询问患者发病时间、胸痛症状、相关病史等。当救护车到达患者现场后，急救胸痛小组立即协助患者取舒适体位，评估生命体征，如果患者生命体征不稳定，立即现场抢救并尽快转运至急诊抢救室继续抢救。如果患者生命体征稳定，护士于10 min 内采集12/18导联心电图；医生立即通过胸痛微信联络群将心电图传给心内科医生进行会诊。 护士在患者左上肢利用留置针建立静脉通道，方便后续给药和院内 PCI手术治疗，同时抽血检测快速肌钙蛋白T，协助临床诊断。同时检查急救设备处于备用状态。如果患者介入指针明确，家属同意PCI再灌注治疗方案，并签署心内科介入手术同意书，院前即给患者口服“心梗一包药”，阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg。心内科医生启动PCI介入导管室，做好接收患者准备。转运前准备：利用除颤仪监护功能连接心电监护，备好相应急救用品，再次确认静脉通路通畅。院前STEMI患者采用“双绕”方案，直接送至导管室帮助梗死血管实现再通畅。转运途中，胸痛小组成员密切观察患者意识和生命体征，警惕恶性心律失常及心搏呼吸骤停发生，随时做好抢救准备。(2)院内自行来院胸痛患者应急预案：①分诊流程。急诊预检分诊处用红色醒目字体提示胸痛患者“胸痛优先”分诊，分诊护士优先分诊胸痛患者，测量生命体征，询问发病时间、胸痛症状及相关病史，录入患者一般资料准备启动“胸痛绿色通道”，判断是高危胸痛还是低危胸痛。如果是低危胸痛患者，胸痛护士指引患者至心电图检查室，10 min内完成12/18导联心电图；如果是高危胸痛患者，将其使用轮椅或平车送至抢救室的胸痛专用床，同时通知胸痛医生。②抢救室流程。抢救室护士给患者吸氧、监测生命体征、手腕带、建立静脉通路、做好术前准备，抽血检测快速肌钙蛋白T。医生迅速通过胸痛微信联络群传输心电图，心内科医生通过该群远程会诊，确认进一步诊疗方案。 胸痛护士立即将急诊心功酶、血常规、术前四项、急诊生化抽血送检。胸痛护士遵医嘱协助患者口服“心梗一包药”，若为昏迷患者予留置胃管口服 “心梗一包药”，并实时记录抢救时间节点。因为此研究处于新型冠状肺炎防控期间，在将STEMI患者送至导管室之前，采集快速新型冠状病毒检测，立即送检。③院内患者转运。根据病情给予合适的治疗，胸痛护士立即做好转运准备，按照胸痛患者防控新型冠状病毒转运预案路线安全快速转运。利用匹配胸痛急救转运包、除颤仪、氧气筒的胸痛专用转运床，在胸痛护士、心内科医生共同护送下，密切观察患者的心率、心律，保持各种管路通畅，安全快速转至心内科导管介入室。医护共同做好各种交接班，向心内科导管介入室医护人员交接病情、生命体征、急诊治疗方案、用药、急救措施等。

1.2.3观察指标 比较2组患者首份心电图时间、心电图确诊时间、静脉通路建立时间、口服“心梗1包药”时间、启动导管室时间、急诊科滞留时间、D-to-B时间、造影开始时间、抢救成功率、患者或家属满意度。满意度调查依靠电话回访方式询问家属及患者对急诊急救流程、抢救耗时、抢救全程护理跟踪服务、人文关怀的满意程度，并登记分析，满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数 ×100%。

2 结 果

2.12组患者各时间节点情况比较 研究组首份心电图时间、心电图确诊时间、静脉通路建立时间、口服“心梗一包药”时间、启动导管室时间、急诊科滞留时间、D-to-B时间、入门至造影开始时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 2组患者各时间节点情况比较

2.22组患者护理满意度比较 研究组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.573，P<0．001)。见表2。

表2 2组患者护理满意度比较

3 讨 论

3.1STEMI患者急诊科滞留时间分析 AMI救治的关键是早期实现再灌注治疗，直接PCI是实现梗死血管再灌注治疗的首选治疗方案，可以降低STEMI患者死亡率，改善预后[8-10]。早期识别及早期治疗是降低STEMI患者死亡率的关键[11]。对疾病进行尽早识别、尽快诊断，同时通过微信胸痛群远程会诊，实现院内及院前STEMI患者与心内科专家信息无缝连接。本研究显示，急诊胸痛小组护理模式实施前后首份心电图时间均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[12]要求，但实施急诊胸痛护理小组并通过微信传输心电图至心内科专家会诊方式后的STEMI患者心电图平均确诊时间为(6.6±0.6)min，较传统诊疗方式的平均时间显著缩短。心电图确诊时间的缩短预示着启动导管室平均时间加快，启动导管室平均时间由之前(44.0±1.8)min缩短至(31.8±1.2)min，从而减少了患者急诊科滞留时间。患者急诊科滞留时间从之前的(54.6±1.9)min缩短至(46.3±2.6)min，前后比较差异有统计学意义(P<0.001)，为STEMI患者提供更加便捷的胸痛绿色通道，争取更多的救治时间。在《医护一体化联合微信平台在胸痛中心急救患者中的应用》[13]中患者的急诊滞留时间为(70.9±19.6)min，本研究中患者急诊滞留时间(46.3±2.6)min明显短于(70.9±19.6)min，因此胸痛小组护理模式的成立较其他医疗护理模式的成立在胸痛中心建设中更有效降低患者急诊滞留时间。

3.2STEMI患者D-to-B时间分析 衡量医院对STEMI患者救治水平的关键指标是D-to-B时间，D-to-B时间不单是评价胸痛绿色通道建设水平的主要依据，还反映了医院的手术能力，是医院对胸痛中心的管理水平及抢救流程是否合理的直接体现[14]。本院在成立急诊胸痛小组护理模式之前的平均D-to-B时间为(95.3±2.6)min，和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中首诊至直接PCI时间≤90 min标准差距明显。自胸痛中心采用胸痛小组护理模式，胸痛患者平均D-to-B时间从之前的(95.3±2.6)min缩短为(82.9±3.7)min，达到了D-to-B时间≤90 min的标准，显著缩短了STEMI患者的治疗抢救时间。

本院胸痛小组由1名急诊胸痛医生、2名急诊胸痛护士和1名抢室护士组成，对所有胸痛患者采用胸痛小组护理模式，痛小组评估为中危、高危、极高危的胸痛患者，立即通过胸痛微信联络群传输心电图及病历资料获取患者专科诊疗方案，较之前分诊护士分诊后交由抢救室医生护士救治的传统护理模式更高效、更快捷。有研究显示，起病急、发展快、死亡率高、患者预后不良是AMI的主要特征[15-18]，高达86%的AMI患者都是STEMI患者[19],STEMI患者的治疗效果及预后高度依赖于患者的梗死血管再开通时间[20]。本研究发现，胸痛小组护理模式能缩短STEMI患者心电图确诊时间、静脉通路建立时间、口服“心梗一包药”时间、启动导管室时间，降低患者急诊科滞留时间，进而缩短STEMI患者D-to-B时间，差异有统计学意义(P<0.05)，同时也提高了患者和家属的满意度。因此，急诊胸痛小组护理模式对优化STEMI患者D-to-B时间有重要意义，值得临床工作借鉴。