牙槽骨缺损骨增量手术方案的专家共识

张富贵， 宿玉成， 邱立新， 赖红昌， 宋应亮， 宫苹， 王慧明， 廖贵清， 满毅， 季平

1.重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，重庆（401147）； 2.中国医学科学院北京协和医院口腔种植中心，北京（100033）； 3.北京大学口腔医学院口腔医院第四门诊部，北京（100081）； 4.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科，上海（200011）； 5.空军军医大学口腔医院种植科，陕西 西安（710032）； 6.四川大学华西口腔医院种植科，四川 成都（610041）； 7. 浙江大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科，浙江 杭州（310016）； 8.中山大学附属光华口腔医院口腔颌面外科，广东 广州（510260）

牙槽骨缺损是牙种植治疗中常见的难点之一，主要由牙周病、创伤、肿瘤切除、遗传、系统性疾病等原因导致。目前，牙槽骨缺损的分类与最佳骨增量手术方案的选择并没有统一的标准。基于“以修复为导向”的种植治疗原则，医生需要选择重建牙槽骨缺损的合理手术方案，要求临床医生掌握各类骨增量技术的适应证，为患者提供正确的骨增量手术方案。为此，本文从牙槽骨缺损分类、骨增量手术方案的选择等方面形成专家共识，供临床医生参考借鉴。

1 骨缺损分类

基于临床操作的考虑，常将不同的缺损按水平向、垂直向和混合型进行分类。Terheyden 牙槽骨缺损分类（2010）定义了牙齿缺失之后牙槽嵴吸收的4 种类型［1］。上述两种常用方法均没有形象具体地将牙槽骨缺损的类型与程度展现出来。本分类基于形象、准确描述牙槽骨缺损类型与程度以便临床医生快速选择适宜修复重建方案的考虑，建议将牙槽骨缺损类型根据缺损与预期种植体植入位置的关系分为5 类（图1）。

Figure 1 Classification of alveolar bone defect图1 牙槽骨缺损分类

Ⅰ⁃0 型：牙槽骨一侧骨板缺损不超过预期种植体长度的50%；另一侧无明显缺损。

Ⅰ⁃Ⅰ型：牙槽骨两侧骨板缺损均未超过预期种植体长度的50%。

Ⅱ⁃0 型：牙槽骨一侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%，另一侧无明显缺损。

Ⅱ⁃Ⅰ型：牙槽骨两侧骨板缺损，一侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%；另一侧骨板缺损不超过预期种植体长度的50%。

Ⅱ⁃Ⅱ型：牙槽骨两侧骨板缺损且均超过预期种植体长度的50%。

2 骨增量手术方案的选择

2.1 引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）

2.1.1 适应证 当条件能达到可预期的愈合时，种植体植入位置在骨壁的内侧（Ⅰ⁃0 型），推荐使用种植同期骨增量程序并使用可吸收膜，如可吸收胶原膜（resorbable collagen barrier）或富血小板纤维蛋白（platelet⁃rich fibrin，PRF）联合可吸收胶原膜等。但是，当骨缺损（Ⅰ⁃Ⅰ、Ⅱ⁃0、Ⅱ⁃Ⅰ、Ⅱ⁃Ⅱ型）

需要进行三维骨增量时，应该使用骨增量、牙种植体植入分阶段的程序。骨增量与牙种植体植入分阶段进行时，GBR 可联合使用不可吸收膜，如膨体聚四氟乙烯膜（expanded⁃polytetrafluoroethylene，e⁃PTFE）、致密聚四氟乙烯膜（dense⁃polytetrafluoroeth⁃ylene，d⁃PTFE）、成品钛网、三维打印个体化钛网等，不可吸收膜可以为这类骨缺损的骨增量创造更多的成骨空间［2］。

2.1.2 骨增量的获得情况 采用可吸收膜时，水平与垂直骨增量（骨增量术后平均随访8.77 个月）分别可达到（2.27 ± 1.68）mm 与（3.05 ± 1.02）mm［3］；然而，种植体周边缘骨水平吸收可达到（1.15±0.28）mm（种植体植入3 年后）［4］。采用不可吸收膜时，平均垂直骨增量与种植体周平均边缘骨丧失分别是（4.7 ± 0.48）mm（种植手术时）与（1.26 ± 1.18）mm（种植术后6 个月）［5］；平均水平骨增量与骨吸收量分别是（3.9 ± 1.4）mm（种植手术时）［6］与（0.45 ±0.37）mm（骨增量术后6 个月）［5］。

2.1.3 并发症与防治 骨增量手术常见的并发症之一是移植物上方的软组织裂开；交联膜（cross⁃linked membranes）与非交联膜（non⁃cross⁃linked membranes）的暴露率分别是28.62%与20.74%［3］。对于不可吸收膜的伤口裂开与膜暴露风险大致为12.5%～26%［7］，最高可达30%～40%［8］。其潜在危害是暴露移植物和固位钉于污染的口腔环境中，可能导致移植材料丧失。软组织安全愈合的先决条件是无张力缝合。为减小张力，长的切口通常使用褥式加间断缝合，短的切口可采用间断缝合。常规使用细的缝线（如5⁃0 微创单股尼龙线），美学区的减张切口甚至需要用更细的缝线（如6⁃0）。为减小黏膜张力，可以先于前庭沟切开并翻起黏膜瓣；再于牙槽嵴顶切开骨膜，翻起骨膜并在前庭沟松解骨膜，行骨增量手术后分别无张力缝合骨膜与黏膜。

对于早期的组织瓣裂开（≤2 周），手术医生可以采用聚维酮碘等无毒防腐剂清洗创口并考虑抗生素治疗。如果扪诊无疼痛或创口无脓性分泌物表明无明显的感染形成，可重新翻开软组织瓣后再次缝合，覆盖移植物表面。明显的感染应该通过引流和局部消毒治疗进行处理。如果发生难治的感染，可能需要去除坏死的组织及感染的移植物。对于晚期的移植物暴露（> 2 周），患者口腔卫生情况良好，无明显感染征象者，无需行有创处理及系统治疗；对于口腔卫生不佳者需改善口腔卫生情况；对于具有明显感染征象者需积极抗感染治疗，去除坏死的组织和感染的移植物。

2.2 块状自体骨外置法移植术（autogenous bone block onlay grafting）

2.2.1 适应证 块状自体骨onlay 移植术结合GBR程序（可选用可吸收膜、不可吸收膜或血小板浓缩制品）几乎适用于各种类型的骨增量（如Ⅱ⁃0 型、Ⅰ⁃Ⅰ型、Ⅱ⁃Ⅰ型及Ⅱ⁃Ⅱ型），且预期效果较好［9］。可从口内（如下颌支、颏部或术区周围）或口外（如髂骨嵴或颅骨外板）获取块状骨，骨块类型包括皮质骨块和骨皮质⁃骨松质骨块；取骨器械通常为超声骨切割系统和外科动力系统［2］。下颌升支制取的骨块通常为3～5 mm 厚，因此4 mm 厚的牙槽嵴可扩展到7～9 mm 厚。在美学区严重骨缺损时可采用块状自体骨onlay 移植术加种植体分期植入的方法，这样可减少骨丧失并增加美观效果［10］。

2.2.2 骨增量的获得情况 块状自体骨onlay 移植术的估计平均水平骨增量和骨吸收量分别是（4.18±0.56）mm（骨增量手术时）与（0.75±0.59）mm（骨增量手术后6 个月）［11］。块状自体骨onlay 移植术的平均垂直骨增量为（3.47 ± 0.41）mm（骨增量手术时），其骨吸收量为1.21 mm（骨增量手术后3～10 个月）［12］。

2.2.3 并发症与防治 块状自体骨onlay 移植术的显著问题是移植失败（发生率10%～100%）、垂直向骨吸收（发生率4.1%～49%）及伤口裂开（3.8%～45.8%）［12］、神经损伤、水肿、出血、疼痛等多种并发症，这与需要大范围移动软组织的手术方式有关。有时，骨吸收预期较差，常会持续数年，故建议采取分阶段方式进行骨增量。

2.3 牙槽嵴劈开术（alveolar ridge split technique）

2.3.1 适应证 牙槽嵴颊舌向厚度> 4 mm（Ⅱ⁃0型）进行骨增量时，块状自体骨移植的替代方案是牙槽嵴劈开术。要求在术前CBCT 影像中可见牙槽嵴颊舌侧骨皮质之间有骨松质。狭窄的下颌牙槽嵴选用骨劈开术，难度技术要求更高，因为下颌骨更脆、含有更多骨皮质。菲薄的牙槽嵴（厚度≤4 mm，典型的表现为萎缩的下颌后部或上颌前部刃状牙槽嵴），骨增量时建议选择块状自体骨onlay移植术［13］，或使用“贝壳”技术（详见后述）。

2.3.2 骨增量的获得情况 牙槽嵴劈开术的加权水平骨增量均值是（3.19 ± 1.19）mm（骨增量手术时，范围2.00～4.03 mm），而平均骨吸收量范围是0.8～1.9 mm［14］；采用超声骨刀的方法可以将水平骨增量平均值增加到3.69 mm（骨增量手术时）［15］。

2.3.3 并发症与防治 牙槽嵴劈开术会减少或破坏颊侧骨板的血供，故会导致颊侧骨板不可预测的垂直向吸收，吸收率可达47%，故应尽量减少翻瓣范围；增宽的牙槽嵴顶采用可吸收膜或游离移植角化龈覆盖。另外，43%接受牙槽嵴劈开术的患者出现了颊侧骨板骨折，及25%的患者出现了软组织退化［14］。

2.4 帐篷技术（tenting technique）

帐篷技术包含螺钉帐篷技术（screw tenting）、种植体帐篷技术和自体皮质骨帐篷技术三种类型。前两种类型均不需要切取自身骨质。

2.4.1 螺钉帐篷技术 ①适应证 螺钉帐篷技术最常用于上颌的水平骨增量（Ⅱ⁃0 型）。

②骨增量的获得情况 平均水平骨增量是（3.33 ± 0.83）mm，最大可达到9.7 mm（骨增量手术时），平均骨吸收量为13.89%（骨增量手术后至少5 年）［16］。

③并发症 主要包括伤口裂开与螺钉暴露（发生率13.3%）和术后感染（发生率12.5%）［16］。

2.4.2 种植体帐篷技术 ①适应证适用于极度萎缩的下颌（Ⅱ⁃Ⅱ型），也可用于中度萎缩病例（Ⅰ⁃Ⅰ型）。

②骨增量的获得情况 获得垂直骨增量平均为8.25 mm（骨增量手术时，范围4～13 mm）［16］，有研究报道，也可平均高达10.2 mm（骨增量手术时）［17］。

③并发症与防治永久性神经功能障碍发生率约9.1%，修复体相关并发症发生率为41.2%［16］。

2.4.3 自体皮质骨帐篷技术 ①适应证 自体皮质骨帐篷技术（又称贝壳技术）可用于上下颌的水平骨增量（Ⅱ⁃0 型）、上颌与下颌的垂直骨增量（Ⅱ⁃Ⅱ型），还可用于混合型骨增量（Ⅱ⁃Ⅰ型）。

②骨增量的获得情况 前上颌水平骨增量为（4.31 ± 0.93）mm，后上颌垂直骨增量为（5.75 ±2.22）mm（骨增量手术后4～5 个月）［18］。

③并发症与防治 并发症主要包括感染（发生率36.3%）和移植物失败（发生率12.7%）［16］。

2.5 上颌窦底提升术

包括经侧壁开窗上颌窦底提升术（lateral sinus floor elevation）和经牙槽嵴顶上颌窦底提升术（tran⁃screstal sinus floor elevation），以达到增加上颌窦底骨高度的目的。在上颌窦底提升术中，可考虑以下方式维持成骨空间：①颗粒状骨材料，包括自体骨、骨替代材料、或两者混合使用；②骨胶原蛋白等。

上颌窦底提升术的适应证：对于颌间关系正常，上下颌间距离无明显增加的上颌后牙牙槽骨高度不足的Ⅰ⁃Ⅰ型和Ⅱ⁃Ⅱ型骨缺损有较好的治疗效果。但是当上颌后牙区颌间关系不正常时，还应纠正垂直向和水平向的牙槽嵴缺损，此时可考虑外置法骨移植或夹层骨移植技术。就剩余牙槽骨高度而言，剩余牙槽骨高度>6 mm（窦底解剖形态平坦的> 5 mm）的病例可以采用上颌窦底内提升术+同期种植体植入术联合或非联合（+/⁃）GBR 以提高局部牙槽骨高度。上颌后牙剩余牙槽骨高度4～6 mm 的病例可以采用上颌窦底外提升术+同期种植体植入术联合或非联合+/⁃GBR；对于上颌后牙剩余牙槽骨高度<4 mm 的病例可以采用上颌窦底外提升术联合或非联合+/⁃GBR 的分阶段外科程序。

2.5.1 侧壁开窗上颌窦底提升术 ①骨增量的获得情况 侧壁开窗上颌窦底提升术一步法最大可获得垂直骨增量达10 mm（同期植入种植体）［19］，平均垂直骨增量为（7.4 ± 1.9）mm（骨增量手术后5 年）［20］；两步法最大可获得垂直骨增量达12.7 mm（延期植入种植体）［21］。

②并发症与防治 上颌窦膜穿孔率最高可达31.5%，术后出血发生率为3.0%～31.3%，种植体周围炎发生率为3.4%～6.1%，种植体周围黏膜炎发生率为3.8%～6.1%［22］。熟悉上颌窦解剖结构，谨慎操作，选用合适器械可降低上颌窦膜穿孔率。

2.5.2 经牙槽嵴顶上颌窦底提升术 ①骨增量的获得情况 经牙槽嵴顶上颌窦底提升同期种植体植入术的垂直骨增量无移植物时为（3.8±0.34）mm（骨增量手术后6 个月）［19］、（4.17±1.7）mm（骨增量手术后24 个月）［23］，采用水动力压电方法（hydrody⁃namic piezoelectric）的垂直骨增量可达到（8.23 ±2.88）mm［24］。

②并发症与防治 上颌窦底内提升术最常见的术中并发症为窦黏骨膜穿孔，发生率为1.5%～23.5%［25］。

2.6 夹层骨移植术

2.6.1 适应证 夹层骨移植术又称三明治技术，可解决Ⅰ⁃Ⅰ型和Ⅱ⁃Ⅰ型骨缺损，同时纠正垂直向和水平向的颌位关系。在下颌，舌侧骨膜通常比较薄，不会限制骨块抬高的高度。在下颌前牙区，需要暴露颏孔并保护颏神经，截骨线可位于下牙槽神经管水平上方，亦可位于其下方。在下颌后牙区，在神经上方需要有至少4～5 mm 的剩余骨高度；如果这些条件不能满足就改用外置法骨移植。在上颌后牙区，可同时纠正垂直向和水平向的颌位关系及上颌窦底剩余牙槽骨高度。在上颌前牙区，可实现的骨块抬高高度受到腭侧牢固的软组织限制，抬高的高度受限；这种情况下，夹层植骨的替代方案是外置法骨移植术。

2.6.2 骨增量的获得情况 平均垂直骨增量为（4.92 ± 0.34）mm，平均骨吸收量为1.6 mm（骨增量手术后6 个月）［12］；最高可获得垂直骨增量为7.8 mm［26］。

2.6.3 并发症与防治 由于夹层骨移植术有导致骨折的风险，不推荐用于极度萎缩的下颌骨。

2.7 牵张成骨术（distraction osteogenesis）

2.7.1 适应证 牵张成骨术临床过程分为4 个阶段：截骨和固定牵引器、间歇期、牵引期和愈合期。主要适用于上下颌前牙区，不仅能够有效解决牙槽骨垂直高度不足（Ⅰ⁃Ⅰ型、Ⅱ⁃Ⅱ型）的问题［27］，而且避免了其他部位自身骨的切取。牵引器可以控制骨块每天移动1 mm 的距离。骨块移动到预期距离后，用牵引器稳定3～4 个月（下颌）/4～6个月（上颌）以巩固新骨的形成［28］。致密的腭侧黏膜可能对牵张的量有负面影响。但是随着牵张器的不断革新，适应范围越来越宽；临床指征包括：重度牙槽嵴骨缺损，牙槽骨剩余骨高度>5.0 mm，缺牙间隙的近远中向距离≥3 颗牙的缺牙间隙［2］。

2.7.2 骨增量的获得情况 牵张成骨增量手术9个月后垂直骨增量为（6.84±0.61）mm，最大获得垂直骨增量可达15 mm；骨吸收量为1.1～2.4 mm（骨增量手术后1～7个月）［12］。

2.7.3 并发症与防治 口腔内牵张器的存在是牵张成骨术的主要弊端。由于被牵张的部分至少应有3 mm 高，严重吸收的下颌骨不适用此术式，因为有神经损伤和/或下颌骨折的风险。

2.8 Le Fort I 型夹层骨移植术（Le Fort I osteoto⁃my and interpositional bone grafting）

2.8.1 适应证 Le Fort I 型夹层骨移植术主要适用于重度萎缩的上颌无牙颌病例（Ⅱ⁃Ⅱ型），可通过骨移植同期解决牙槽嵴水平向和垂直向的颌关系问题。

2.8.2 骨增量的获得情况 上颌骨可下降高度尚无高质量数据，但是可以将上颌窦底提升约2 cm［29］。术后1、2、5、10 年随访时，边缘骨吸收量分别为2.5、2.9、3.0、3.1 mm［30］。

2.8.3 并发症与防治 术中与术后并发症发生率分别为2.27%与12.21%［31］。最常见的并发症为移植骨块感染坏死，多由于上颌窦低部及骨移植物相邻黏膜未彻底清除所致。

注意：①各骨增量手术的相关数据虽然不处于同一基线水平，不可直接相比较，但是仍具有较大的参考价值；②各骨增量技术更侧重于骨量的得失，较少关注骨质与骨形；③医生应该降低对每种骨增量技术的预期，应切记种植体成活率与成功率是由多种因素决定的（如患者的全身情况、口腔健康情况、吸烟史，医生的操作技术，医疗器械等）。

3 小 结

本共识结合ITI 临床指南［1］，根据最新的分类方式与不同骨增量手术方案的骨增量情况，针对不同缺损类型对应手术方案的选择，提出了以下建议（表1）。

表1 不同部位、不同缺牙数量及不同缺损类型对应的骨增量手术方案选择的建议Table 1 Suggestions for selection of bone augmentation surgery corresponding to different jaws,number of missing teeth and defect types of alveolar bone defects

续表

达成共识如下：①根据牙槽骨缺损与预期种植体植入位置的关系将缺损分为Ⅰ⁃0、Ⅰ⁃Ⅰ、Ⅱ⁃0、Ⅱ⁃Ⅰ及Ⅱ⁃Ⅱ五种类型；②Ⅰ⁃0 型骨缺损首选引导骨再生同期种植体植入术。Ⅰ⁃Ⅰ型骨缺损首选块状自体骨移植术进行骨增量，延期种植或经牙槽嵴顶上颌窦底提升同期种植体植入术（上颌后牙区），或其他。Ⅱ⁃0 型骨缺损首选块状自体骨移植术（厚度≤4 mm）或牙槽嵴劈开术（厚度> 4 mm）进行骨增量，延期种植。Ⅱ⁃Ⅰ型骨缺损首选块状自体骨移植术或自体皮质骨帐篷技术或经牙槽嵴顶/侧壁开窗上颌窦底提升术（后上颌）进行骨增量，延期种植，或其他。Ⅱ⁃Ⅱ型骨缺损首选GBR联合使用刚性支架或侧壁开窗上颌窦底提升术（后上颌）或自体皮质骨帐篷技术，延期种植，或其他。③对于Ⅰ⁃Ⅰ、Ⅱ⁃Ⅰ及Ⅱ⁃Ⅱ三种类型骨缺损所述的“其他”是指骨增量技术的外科替代方案，如All⁃on⁃4/6、短种植体、穿颧种植体、下牙槽神经旁移术等（本共识不做具体叙述）。④对于非常复杂的牙槽骨缺损，目前仍没有公认的效果非常确切的“以修复为导向”的种植相关的骨增量手术方案。

综上所述，本文对牙槽骨缺损修复重建形成的专家共识是基于“以修复为导向”的种植治疗原则，其最终目的是为了患者能获得固定修复与更高的生活质量。

【Author contributions】Ji P and Zhang FG designed，drafted the article；Su YC，Qiu LX，Lai HC，Song YL，Gong P，Wang HM，Li⁃ao GQ and Man Y revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

Thanks Fu G,Li XD,Li Y,Huang YD,Wang T for suggestions.