益气活血方联合增强型体外反搏治疗慢性心力衰竭的临床观察

陈 晖

（1、漳州市中医院，福建 漳州 363000；2、漳州中医心病科学术流派传承工作室，福建 漳州 363000）

心力衰竭已被认为是全球范围内日益加重的健康负担，预计到2030年，其患病人数将增加2 300万人以上[1]。慢性心力衰竭具有心室功能不全的特点，易出现呼吸困难、疲劳、水肿等症状，最终导致心脏充盈或射血能力受损和生活质量下降[1]。慢性心力衰竭因患病率高、住院率高和死亡率高成为本世纪心血管领域面临的主要挑战和研究热点[2]。本研究探讨了益气活血方联合增强型体外反搏治疗对气虚血瘀型射血分数降低性心力衰竭（Heart Failure with reduced ejection fraction，HF-REF）患者的疗效及对患者左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、6 min步行试验（6MWT）及明尼苏达生活质量评分的改善情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月就诊于我院诊断为气虚血瘀型射血分数降低性心力衰竭（Heart Failure with reduced ejection fraction，HF-REF）患者70例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，各35例。

诊断标准：（1）西医诊断标准：按照《2018中国心力衰竭诊断与治疗指南》[3]。（2）中医诊断辨证标准：依照《中药新药临床研究指导原则》[4]心力衰竭气虚血瘀证的标准。

纳入标准：（1）同时符合西医诊断标准和中医诊断标准；（2）纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级；（3）了解本研究并同意参与的患者。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤、急性心力衰竭；（2）肌酐>221 mmol/L；（3）认知障碍或严重精神障碍的患者等；（4）存在体外反搏禁忌证者；（5）不同意参与或未签署同意书的患者。

1.2 方法

对照组参照2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[3]推荐的治疗方案给予规范化西药治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、螺内酯、利尿剂等。

治疗组患者除常规的西医治疗外还接受益气活血方联合增强型体外反搏治疗。益气活血方组方为黄芪15 g，党参15 g，丹参10 g，川芎6 g，桂枝10 g，五加皮10 g，赤芍10 g，田七3 g，檀香6 g，山楂10 g等，由煎药室代煎，每剂煎两袋，每袋200 mL，于早、晚餐后30 min服用一袋。增强型体外反搏治疗仪（生产厂商：重庆普施康科技发展股份有限公司，产品型号：P-ECP/TM，国家医疗器械注册证编号：20153210577），治疗压力多选择0.030-0.045 MPa，每次治疗时间45 min，每日1次。

两组的疗程均为3周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 观察治疗前后相关中医证候的变化，采用半定量计分方法[4]。主症：气短心悸，胸胁痛，水肿，胁下痞块，颈部青筋暴露；分无、轻、中、重四个等级，相应计为0、2、4、6分。次症：面色晦暗，唇甲青紫；分无、轻、中、重四个等级，分别计为0-3分。舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑或舌下静脉曲张记2分；脉涩或结代记2分。

1.3.2 其它检测指标（1）LVEF：彩色超声诊断系统生产厂家：飞利浦（中国）投资有限公司，型号：

EPL Q5C。

（2）NT-proBNP：采用NT-proBNP检测仪（生产厂家：Boditech Med Inc，产品型号：AFIAS-6，国家医疗器械注册证编号：20182400130）。

（3）6 min步行试验（6MWT）：两组患者在治疗前后各行1次6MWT的测试，测试过程全程监护，严格按国家标准进行：选30 m的无障碍走廊作为检测点，每5 m标记，测试前告知患者尽量快速在走廊来回走动，且患者可随意调整速度或中途休息。测试期间，医护密切关注患者状态，做好急救治疗准备。全程测试共6 min，测试结束后，对患者的步行距离进行测量和记录[5]。6MWD<150 m为重度心力衰竭、150-450 m为中度心力衰竭、>450 m为轻度心力衰竭。

1.3.3 生活质量评定 应用明尼苏达生活质量问卷表从三个不同维度来评估患者当下躯体、情绪、心理等方面变化。此表兼顾患者生活各个方面，覆盖面广，可准确反映出患者治疗前后的变化，是较为理想的心力衰竭患者生活评分表。该问卷有21个项目，得分范围为0-105分。填表时应注意给予患者充分考虑时间，且填表过程不受他人干扰，确保每个问题只有1个答案，且应回答全部问题，最后统计总分进行对比[6]。

1.3.4 不良反应 观察两组患者在治疗期间的出现的不适及不良反应：如疲乏、心慌心悸、恶心呕吐、胸闷、双下肢乏力等，并记录。

1.3.5 疗效标准（1）心功能疗效判定：判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上。有效：心功能提高1级，但不足2级。无效：心功能提高不足1级。恶化：心功能恶化1级或者1级以上。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

（2）中医证候疗效：判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效：症状基本或完全消失，治疗后积分为0或减少≥70%。有效：治疗后证候积分减少≥30%。无效：治疗后证候积分减少不足30%。加重：治疗后积分超过治疗前积分。疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者心功能疗效比较

对照组总有效率为54.28%，治疗组总有效率为88.5%，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者中医证候疗效比较

对照组总有效率为57.14%，治疗组总有效率为94.2%，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组中医证候疗效比较[n(%)]

2.4 两组治疗前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比较

两组患者治疗前左室射血分数、氨基末端脑钠肽前体、6 min步行试验差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后的左室射血分数、氨基末端脑钠肽前体、6 min步行试验水平明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，治疗组治疗后左室射血分数、氨基末端脑钠肽前体、6 min步行试验的改善情况显著优于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比较（±s）

表4 两组治疗前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比较（±s）

注：治疗组治疗前后比较，t LVEF=5.125，P<0.001，t NT-proBNP=27.659，P<0.001，t6MWT=9.411，P<0.001；对照组治疗前后比较，t LVEF=3.268，P=0.002，t NT-proBNP=16.247，P<0.001，t6MWT=9.115，P<0.001。

组别例数（n）LVEF（%） NT-proBNP（pg/mL） 6MWT（m）治疗组对照组t值P值35 35治疗前39.12±3.16 38.53±4.85 0.603 0.549治疗后45.29±5.50 42.39±5.01 2.310 0.024治疗前2380.12±212.63 2419.32±221.36 0.755 0.453治疗后948.37±265.16 1298.29±253.75 3.875 0.000治疗前250.10±39.60 249.03±35.70 0.119 0.906治疗后360.05±40.20 249.03±35.70 2.541 0.013

2.5 两组治疗前后生活质量评分比较

两组患者治疗前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后的生活质量评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且，治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后的生活质量评分比较（±s,分）

表5 两组治疗前后的生活质量评分比较（±s,分）

组别治疗组对照组t值P值例数（n）35 35治疗前56.38±4.68 56.46±4.76 0.070 0.944治疗后40.38±5.42 45.62±5.38 3.564 0.001 t值P值15.790 8.962 0.000 0.000

2.6 两组不良反应比较

两组患者治疗前后一般监测指标均未见异常波动，治疗过程中，未有患者出现不良反应。

3 讨论

以往常规的抗心力衰竭药物能抑制神经内分泌过度激活、延缓心室重塑[7]。临床研究证实抗心力衰竭药物虽然可以改善心力衰竭的预后，但是慢性心力衰竭患者再住院率和死亡率并未明显下降，运动耐量和生活质量也没有明显改善[8]。增强型体外反搏（EECP）作为新兴的心脏康复手段，具有无创、安全、经济、易被接受等特点，在治疗HF-REF上得到越来越广泛的应用。EECP通过心电图中的R波引发，在心脏舒张期由下向上依次对包裹小腿、大腿和臀部的气囊进行连续地充气、加压，从而提高主动脉弓内的压力，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血；同时，利用收缩期气囊排气，降低收缩期的射血阻力，降低心脏后负荷，减轻心脏作功[9]。《2012中国体外反搏临床应用专家共识》[10]推荐对于稳定的Ⅱ-Ⅲ级心力衰竭患者，在药物治疗后应考虑EECP治疗。EECP治疗能减少机体血管阻力，减少心肌氧耗，改善心脏代谢，从而提高了运动耐量，改善了心功能[11]。

HF-REF隶属于中医学“喘证”、“水肿”“痰饮”、“惊悸”、“怔忡”等范畴，心力衰竭病主要病位在心，与肺、肾、肝、脾等诸脏病变密不可分；基础证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以心气或阴阳亏虚为主，治疗上当扶正气以祛实邪。标实多为血瘀、痰浊、水停抑或寒邪内扰，且往往相互夹杂，致脏腑功能失调，治疗上以攻实邪为主。心力衰竭的形成是心气虚衰、积渐成损的慢性进行性过程，正虚邪盛，正退邪结，致使其临床表现虚实夹杂，错综繁复，对于临床判断和治疗造成一定的干扰。气虚血瘀的中医证候特征始终伴随着心力衰竭的演变，是心力衰竭最主要的证型[12]。因此，益气活血化瘀对于治疗心力衰竭具有重要意义。益气活血方是漳州中医心病科学术流派的协定方，由黄芪、党参、丹参、川芎、桂枝、五加皮、赤芍、三七、檀香组成。其中，黄芪和党参益气利水消肿为君药，丹参、川芎、三七活血行瘀为臣药，檀香理气温中止痛为佐药，桂枝、五加皮畅达三焦，利水消肿为使药，全方标本兼治，共奏益气活血，化瘀止痛，通脉利水之效。现代药理学研究表明，黄芪富含黄芪甲苷，能增加心肌细胞的血流灌注，提高心肌代谢水平，从而增强心脏收缩力，同时还可降低外周循环阻力，保证各个器官的灌注量，发挥利尿等作用[13]。三七中含有三七总皂苷，可同时舒张小动静脉，有减少心脏前后负荷的功效；川芎含有大量川芎嗪、阿魏酸等，可拮抗心肌过度的氧化，保护心肌细胞，改善心肌的功能代谢[14]。丹参的作用多样，在心血管系统方面具有提高心功能，降低左心室舒张末压，从而增加心肌收缩力，提高射血分数[15]。桂枝可扩张血管，调节血液循环，利尿，甚至在一定程度上可以抑制心肌的纤维化[16]。五加皮中含类强心苷成分，可增强心肌收缩力，同时不增加心肌耗氧量，对于肾脏血流动力学的变化也有一定作用，通过调节血管口径，提高肾脏的灌注，改变滤过率发挥利尿作用。这些中药所产生的多种成分和多靶点的综合作用，具有改善冠状动脉供血、减少心肌氧耗、增强心肌收缩力及抑制心室重构的功效。

心功能NYHA分级、中医证候积分和明尼苏达生活质量评分是评价HF-REF患者症状和生活质量的重要指标；6MWT反映患者的运动耐力；LVEF客观反映左室心肌收缩功能；NT-proBNP是心力衰竭风险评估和预后判断的重要指标[17]。本研究发现，治疗组患者的心功能疗效和中医症候疗效明显优于对照组，说明益气活血方联合增强型体外反搏治疗HF-REF能有效改善患者的临床症状和中医气虚血瘀诸证候。同时，在升高LVEF、降低NT-proBNP水平上治疗组均优于对照组，究其原因，益气活血方联合增强型体外反搏治疗可能通过降低神经内分泌系统过度兴奋，抑制心室肌细胞合成分泌NTproBNP，达到降低HF-REF心脏前后负荷，增加心肌收缩功能的作用。治疗组在延长6MWT和改善明尼苏达生活质量评分上优于对照组，提示中医的益气扶正治疗及EECP治疗可加强HF-REF患者下肢肌肉活动，增加心肌摄氧量，从而改善患者运动能力和生活质量。

综上所述，益气活血方联合增强型体外反搏治疗对慢性心力衰竭患者有益，可以减少患者的临床症状、减少再住院治疗和降低医疗费用，同时可以提高患者的生活质量，延长预期寿命。未来还需要对慢性心力衰竭中的益气活血方联合增强型体外反搏治疗进行样本量更大、更长时间和进一步的研究。