渐进式功能锻炼配合中药熏洗在髌骨骨折患者术后的应用效果*

许多红, 严会, 田冲

1乌鲁木齐市中医医院骨科(新疆乌鲁木齐 830000); 2新疆医科大学第一附属医院康复治疗中心(新疆乌鲁木齐 830054)

髌骨骨折属关节内骨折，其发病率是全身骨折的1.65%，若未及时处理，可引起膝关节功能障碍，降低膝关节活动度，影响患者日常生活[1]。早期切开复位内固定术是目前治疗髌骨骨折主要手段，具有复位准确、操作简单等优点，但术后易出现膝关节肿胀、疼痛、屈伸障碍，导致大部分患者不愿进行早期膝关节训练，进而影响术后康复[2-3]。骨折术后1个月内是康复治疗最佳时间段，此阶段施行康复训练，膝关节功能可基本恢复正常[4]。渐进式功能训练最大优势在于，促进局部及全身血液运行，加快病理产物吸收，从而缓解疼痛，减轻患肢肿胀，改善下肢功能。中药熏洗具有舒筋活络、活血化瘀等作用，可促进局部毛细血管扩张，加快血液循环，促进血肿机化及骨折愈合，有助于膝关节功能恢复[5-6]。本研究首次将渐进式功能训练配合中药熏洗应用于髌骨骨折患者，旨在分析其对术后膝关节功能(WOMAC)评分及日常生活能力的干预作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审批通过，选取我院收治102例髌骨骨折患者(2017年1月至2019年1月)作前瞻性研究，简单随机化分组，每组51例。两组性别、年龄、受伤至入院时间、骨折类型、骨折原因、骨折部位、AO分型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较 例(%)

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合髌骨骨折诊断标准[7]，结合临床表现、CT及X线检查结果确诊；(2)均为新鲜骨折；(3)均为单侧骨折；(4)均具备明确外伤史，且患肢活动受限；(5)患者及家属知晓本研究，自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 (1)重要脏器器质性病变者；(2)病理性骨折者；(3)陈旧性骨折者；(4)其他骨性疾病者；(5)骨折前丧失行走或负重能力者；(6)下肢手术史者；(7)临床资料不完整者；(8)依从性不佳，失访者；(9)近3个月参与类似研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以常规康复训练，如麻醉苏醒后，指导患者卧床进行踝屈伸活动；引流管拔出后，指导患者卧床期间进行股四头肌收缩训练，循序渐进过渡至直腿抬高、空中蹬腿等训练；训练强度、次数以患者稍感劳累为度，2次/d；病情允许条件下出院，出院后遵循医嘱继续进行功能锻炼。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，予以渐进式功能锻炼配合中药熏洗，具体如下：(1)渐进式功能锻炼，术后第1天，康复治疗师即对患者及其家属进行康复指导，要求患者卧床时患肢维持中立位，避免患肢外展外旋位，进而影响髋关节功能及步态；术后第2天，指导患者进行患侧踝关节屈伸练习，以及除患侧以外各个关节练习，5 min/组，1组/ h；术后第3～7天，护理人员帮助患者重复第2天训练内容，同时于未拆除支具或石膏外固定时，进行腘绳肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌等长收缩、舒张训练，收缩与舒张各维持10～15 s/次，间隔5 s，20次/组，以患者疼痛可耐受为度；术后第2周，康复治疗师帮助患者重复第1周训练内容，同时开始进行被动屈膝伸膝训练，训练时拆除外固定，进行膝关节0～30°范围内等张屈膝伸膝训练(维持10 s，放松5 s)，20次/组，训练结束后继续予以支具固定；术后第3周，康复治疗师帮助患者重复第2周训练，同时进行主动屈膝伸膝训练，若患者病情允许，可拆除外固定，不允许，可仅于训练时拆除，开始进行膝关节屈伸训练，尽量增加屈膝角度，以患者无明显疼痛为度，20次/组，尽可能训练5组以上；术后第4～8周，患者出院前，康复治疗师告知患者重复上述训练，同时指导其循序渐进进行主动训练，逐渐增加屈膝幅度，尽可能达到90°；进行步行训练，在家属协助下站立训练、单拐步行训练；进行日常生活训练，可进行简单穿衣、如厕、拾物等，并告知患者门诊随访1次/周；术后第9～12周，2周门诊随访1次，根据复查情况，及时调整训练强度及时间；(2)中药熏洗，术后2周拆线，待拆线3～5 d后予以中药熏洗，组方：伸筋草20 g、透骨草20 g、没药15 g、桑寄生20 g、乳香15 g、海桐皮20 g、红花15 g、当归尾15 g、川椒20 g、牛膝15 g、骨碎补20 g、桑枝15 g、五加皮15 g、续断20 g、王不留行20 g、刘寄奴15 g、白芍15 g、土茯苓20 g，1剂/ d，上述药物放入5 L水肿浸泡1 h后煮沸，文火煮30 min后行中药熏洗治疗，首先以热气熏蒸膝关节，温度合适后进行局部热敷，30～45 min/次，2～3次/d，7 d为1个疗程。两组均连续进行4周。

1.4 观察指标 (1)两组训练前后膝关节活动度。评价标准：拍摄关节正位X线片，测量膝关节屈曲及伸直活动度，均以胫骨与股骨连线平行为标准。(3)两组训练前后膝关节功能。以WOMAC评分从关节功能(68分)、僵硬(8分)、疼痛(20分)等3个维度评估[8]，分值越高膝关节功能越差。(4)两组训练前后日常生活活动能力。以改良巴氏指数(MBI)评估，评分范围0～100分，分值与日常生活活动能力呈正相关。(5)两组训练前后生活质量。以生活质量综合评分问卷(GQOLI-74)从物质生活、社会功能、心理健康、躯体健康等4个维度评估，各维度评分范围为0～100分，分值越高生活质量越高。

2 结果

2.1 膝关节活动度 训练前两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，训练后两组膝关节屈曲、伸直活动度较训练前改善，且观察组膝关节屈曲活动度大于对照组，伸直活动度小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组膝关节活动度比较

2.2 WOMAC评分 训练前两组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，训练后两组僵硬、关节功能、疼痛评分较训练前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组WOMAC评分比较 分

2.3 MBI评分 训练前两组MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，训练后两组MBI评分较训练前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组MBI评分比较 分

2.4 GQOLI-74评分 训练前两组GQOLI-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，训练后两组社会功能、物质生活、心理健康、躯体健康评分较训练前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组GQOLI-74评分比较 分

3 讨论

目前，外科手术是治疗髌骨骨折重要措施，其目的在于恢复髌骨关节面平滑、提供稳定有效内固定、维持伸膝装置连续性、早期进行功能锻炼[9]。但术后需较长时间制动，使得关节周围软组织粘连、挛缩，最终导致关节僵直，加之手术麻醉及患肢疼痛影响，可减慢静脉血流，不利于术后骨折愈合[10-12]。如早期进行功能训练能有效预防上述情况，恢复关节功能，提高患者日常生活能力[13]。常规康复训练虽能在一定程度上促进患肢康复，但其作用有限，影响患者医疗体验[14]。

渐进式功能锻炼强调功能锻炼的渐进性，以渐进、有序方式施行早期功能锻炼，能有效预防制动所致负面影响，加快患者功能恢复。目前，渐进式功能锻炼开始应用于踝关节骨折、髋部骨折等下肢骨折患者，均取得一定效果[15-16]，但临床鲜少报道渐进式功能锻炼在髌骨骨折患者中的应用效果。近年来，随着中医康复在临床上的广泛应用，中药熏洗、中医推拿等逐渐应用于骨折患者术后功能恢复中。邱莹[17]指出，熏洗方配合功能锻炼可一定程度减轻髌骨骨折患者膝关节疼痛及肿胀情况，促进膝关节功能恢复。王鹏飞[18]证明，中药熏洗在髌骨骨折康复治疗中效果显著，且无明显并发症。另有研究表明，中药熏洗联合功能锻炼可减少髌骨骨折患者骨折并发症发生，促进膝关节功能恢复[19]。上述研究充分证实，中药熏洗配合功能训练对髌骨骨折患者膝关节功能恢复具有积极意义。因此，本研究采用渐进式功能训练配合中药熏洗，结果显示训练后观察组膝关节屈曲活动度大于对照组，伸直活动度小于对照组，僵硬、关节功能、疼痛评分低于对照组(P<0.05)，说明渐进式功能锻炼配合中药熏洗可提高髌骨骨折患者关节活动度，改善膝关节功能。渐进式功能训练主要包含患侧踝关节屈伸练习、被动屈膝伸膝练习、主动屈膝伸膝练习、膝关节屈伸训练等内容，可增强肌力，恢复患肢神经感觉，扩大膝关节活动范围，且屈膝伸膝、患侧踝关节屈伸等功能训练可促进血液循环，提高能量代谢及供应速度，促进膝关节功能恢复；中药熏洗治疗时有效结合药物与热作用，增加局部组织新陈代谢，使得药物渗透力增强，增加中药药效，同时有效增加局部肌肉、关节囊、韧带等组织血运，有助于软组织修复及水肿消退，消除肌肉紧张及痉挛，对早期膝关节功能锻炼及功能恢复具有积极意义[20-21]。两者联合应用可从多种途径发挥作用，从而实现扩大关节活动范围、恢复膝关节功能的目的。本研究还发现，训练后观察组MBI评分高于对照组(P<0.05)，原因可能是，髌骨骨折患者在护理人员逐日进阶式康复指导及帮助下，较好适应康复训练过程，能及时、正确完成康复训练内容，最终提高其日常生活能力。另外，本研究显示，训练后观察组社会功能、物质生活、心理健康、躯体健康评分高于对照组(P<0.05)，说明渐进式功能锻炼配合中药熏洗能帮助患者获得良好关节伸屈功能，使其早日恢复正常步态，是提高手术效果、改善生活质量的主要手段。

综上所述，渐进式功能锻炼配合中药熏洗应用于髌骨骨折患者，可扩大膝关节活动度，改善膝关节功能，提高日常生活能力及生活质量。

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