儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备的最佳证据总结

钱佳艺，翟晓文，王颖雯，黄海英，段明霞，杜顺顺，成磊

美国国家癌症研究所对幸存(Survivorship)的定义为：癌症患者从治疗开始直至生命终止的状态[1]。随着儿童癌症综合治疗水平日益提高，患儿长期无病生存率大幅度提升，儿童癌症幸存者数量在逐年增加。然而在迈向成年的过程中，该人群受疾病和治疗的远期影响，是多系统并发症和再发癌症的高风险者。同时其需经历从儿童向成人身心巨大转变，需要适应成人医疗模式，学习自我健康管理。其中，以儿童为中心的医疗保健到以成人为中心的医疗保健过渡时期被认为是一个关键阶段。增强儿童癌症幸存者过渡准备度，可减少不必要的疾病随访脱轨及不利的健康结局，从而提升该人群的生活质量[1]。目前国内此方面的研究较少，本研究通过系统检索国内外关于提升儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备度的研究，并运用循证方法形成最佳证据，为在我国制订和开展相关临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索 中文检索词为：儿童，儿科，青少年；癌症，肿瘤，白血病，淋巴瘤，脑瘤，肝母细胞瘤，神母细胞瘤，神经母细胞瘤；过渡。英文检索词为：child，childhood，children，pediatric，pediatrics，adolescent，adolescence；cancer，tumor，malignancy，oncology，leukemia，lymphoma，hepatoblastoma，neuroblastoma，neuroblastoma；transition。根据证据金字塔“6S模型”，依次检索澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、BMJ、UpToDate等循证数据库；医脉通、美国国立临床诊疗指南数据库(NGC)、加拿大安大略注册护士网(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)等指南库；Wiley online library、PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学文献服务系统等数据库；美国儿童肿瘤协作组(COG)、美国国家综合癌症网络(NCCN)等专业学会网站。检索时限为建库至2020年6月30日。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为儿童癌症幸存者或研究人群中包含儿童癌症幸存者；②涉及到提升儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备度的推荐建议、干预因素；③文献类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践和专家意见；④文种为中文或英文。排除标准：研究计划书或报告书、会议摘要、登记在册尚未完成的研究、与主题无关的文献。

1.3文献质量评价 由3名研究者根据文献类型对文献质量进行评价。①临床实践指南采用临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ)[2]进行质量评价。②系统评价及专家意见分别采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的文献质量评价工具[3-4]进行质量评价。

1.4证据质量评价 对来源于JBI的证据，直接应用其证据分级和推荐级别；对于其他非JBI来源的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[5]对证据进行评价和级别划分。预分级后采用德尔菲专家咨询法，于2020年12月至2021年2月，邀请国内4所三级医院16名儿童肿瘤专科医疗、护理/管理及社工进行咨询。其中医生5人，护士长7人，护士3人，社工1人。男1人，女15人；年龄34～50(39.62±5.37)岁；博士4人，硕士5人，本科7人；中级职称14人，副高2人；工作年限7～32(16.06±8.60)年。专家结合证据内容和临床实践经验对每条证据的重要性采用Likert 5级评分，并提出证据呈现形式的修改意见，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定证据的推荐强度(A级为强推荐，B级为弱推荐)。研究团队根据专家反馈意见对证据表述进行修改并最终确定证据的推荐强度。问卷以电子版或当面形式发放，回收后采用SPSS22.0软件进行描述性统计分析，计算均数、标准差、变异系数和专家协调系数等。

2 结果

2.1文献纳入结果 共纳入25篇文献，包括10篇指南[6-15]、8篇系统评价[16-23]、6篇专家意见[24-29]和1篇证据总结[30]。文献涉及主题包括过渡准备的目的(3篇)、干预时机(1篇)、评估过渡准备度(6篇)、患儿准备(12篇)、家庭准备(3篇)、医疗系统准备(9篇)、效果评价(4篇)。

2.2文献质量评价结果 本研究共纳入10篇指南[6-15]，指南的范围和目的、制定的清晰性以及编辑的独立性得分均>60%，指南的牵涉人员、制定的严谨性得分均>30%，予以纳入。8篇系统评价[16-23]均非基于临床随机对照试验，存在的主要方法学质量问题是提取资料时减少误差的措施、结果综合的方法、发表偏倚的可能性存在“不清楚”。6篇专家意见[24-29]均未能描述所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方。1篇证据总结[30]来自JBI数据库。以上25篇文献经评价后质量均较好，经研究团队讨论后确定纳入。

2.3德尔菲专家咨询和推荐等级确定 2轮德尔菲专家咨询问卷回收率为100%。专家权威系数0.724，专家对各条目的重要性均分≥4分，变异系数均≤0.25；第1轮专家协调系数Kendall′sW=0.151，P<0.01；第2轮Kendall′sW=0.202，P<0.01。共有7人次提出修改建议。综合专家意见，对4个条目的表述进行修改。研究团队对专家提出的推荐等级进行汇总讨论，并最终确定各条证据的推荐等级。

2.4证据描述及汇总 共形成23条最佳证据，其中过渡准备的目的1条、干预时机1条、评估过渡准备度3条、患儿准备5条、家庭准备2条、医疗系统准备8条、效果评价3条。证据级别均为Level 5、内容和推荐等级见表1。

表1 儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备度的最佳证据

3 讨论

随着儿童癌症幸存者增加和年龄增长，如何在专科化的成人医疗模式中实现对儿童癌症多系统迟发效应的预防和监控，让患儿走出对父母的依赖，逐渐承担起对自身健康的责任，从而具备参与成人医疗模式所要求的主动和协作能力，迫切地需要关注儿童癌症幸存者向成人医疗过渡这一关键时期。本研究形成23条最佳证据，涵盖过渡准备的目的、干预时机、评估过渡准备度、患儿准备、家庭准备、医疗系统准备、效果评价7个方面。

从证据等级看，本研究纳入的有关儿童癌症幸存者向成人医疗过渡的证据以专家意见或基于描述性研究/专家意见的系统评价和指南为主，证据等级较低。这在一定程度上与本研究的主题偏社会人文而较难开展干预性研究有关，但也反映出国际上目前该领域的研究以描述性研究为主。对国内数据库系统检索发现，国内文献主要以文献综述[31]或对幸存者某一方面特征[32-33]为主，尚未检索到有关过渡准备度相关的指南、系统评价等本土证据，提示迫切需要关注该人群，开展我国医疗和临床情境下的提升儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备度的高质量研究。

从证据内容看，由于证据均来自国外，在实际应用中需考虑我国不同的医疗制度、临床情境、文化背景、家庭观念和对儿童癌症的态度，需要考虑生理、心理、认知等因素，推动证据落地。首先，需提高患儿及其家庭对过渡准备的认识。在我国文化下，儿童往往被视为家庭的延续，家庭的保护甚至溺爱可在一定程度上阻碍儿童癌症幸存者过渡准备的发展，致其自我管理需求与实际寻求专业保健行为的发展不平衡[34]。因此，需要支持家庭照顾者角色转变，助其早期参与孩子的过渡准备，如通过基于复发风险的分层健康教育提升其对健康风险和终身随访重要性的认识。第二，需要建立起相关的流程和系统保证体系。过渡的属性是主动的、有计划的、且需要多学科共同配合的过程。虽然明确的过渡时间应根据不同患儿的疾病和心理特点来决定，但在从以家庭为中心的儿科医疗模式进入到独立专科化的成人医疗模式前，可借鉴发达国家的做法对目标人群进行培训，如在加拿大12岁以上的慢病(包括癌症幸存者)儿童即开始接受由专业团队组织的过渡准备度提升能力训练[35]。此外，可根据当地区域的社会经济医疗水平开发合适的过渡模式，开展标准化的准备度评估，发现可干预的影响因素，制订个体化的过渡准备计划，统筹资源，实现儿科与成人医疗资源的协调对接，为患儿和家庭提供医疗、心理、社会、保险的支持，定期评价相关结局指标，助其顺利过渡。

4 小结

本研究总结了提升儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备的最佳证据，但由于现有研究大多属于描述性研究，证据等级不高，今后尚需在循证方法的指导下，开展高质量的干预性研究，为制订适宜我国国情的提升儿童癌症幸存者向成人医疗过渡准备指南提供证据。本研究纳入的证据文献多来自国外，证据应用时应注重实际情境和文化的差异性。建议临床医护人员结合证据内容、临床情境和患者意愿，充分考虑证据的可行性和适宜性，针对性地使用相关证据，为早期前瞻性地管理即将进入过渡期的儿童癌症幸存者，发展个性化和有针对性的干预措施，助其提升准备度，有效应对疾病和治疗影响提供依据。