临床护士老年护理能力分层标准体系构建

魏琳，梁好，卢咏梅，张小培，廖若彤

截至2020年末，我国60周岁及以上人口为2.64亿，占总人口的18.7%[1]。老年人2周患病率、慢性病患病率及住院率均呈现逐年上升趋势[2]。老年护理需求的急剧增长，对我国老年护理服务供给提出了更高的要求。国家卫健委发布的《关于加强老年护理服务工作的通知》强调，要根据医疗机构的功能定位，有计划、分层次地对医疗机构内护士开展针对性的老年护理服务能力培训[3]。因此，构建层次鲜明、定位清晰且结构合理的高水平老年护理人才梯队，是当前老年护理服务能力提升工程的重点。目前美国[4]、日本[5]、澳大利亚[6]已先后探索将老年护理能力标准进行系统分层并整合至不同能级护士的培训方案中。我国有学者对老年专科护士[7-8]和老年专业护士[9]的老年护理能力标准进行初步探索，而我国各级医院临床科室的划分普遍以专科疾病为基础，除儿科外，几乎所有科室都有老年患者，这就要求临床护士也应具备一定的老年护理能力。本研究于2019年1～9月，通过文献研究、专家会议、半结构式访谈及专家咨询的方法构建临床护士老年护理能力分层标准体系，为开展老年护理能力分层规范化培训、考核及评价提供参考。

1 对象与方法

1.1成立研究小组 研究小组由5人组成，其中主任护师1人，副主任护师1人，教授1人，在读研究生2人。研究小组负责拟订临床护士老年护理能力分层标准体系草案，制订和发放专家咨询问卷以及数据分析。

1.2方法

1.2.1文献研究 检索中国知网、维普、万方数据、中国生物医学文献数据库 (CBM)及Embase、PubMed、CINAHL、Web of Science数据库。中文检索词为护士，老年护理，能力。英文检索词为nur-sing，clinical nurse，geriatric nursing，geriatric care，care for old，aged care，competence，competency，capacity，ability。最终纳入20篇文献作为体系构建参考文献[4，6-24]，并确定基于能级进阶模式理论为指导，德国TEMA老年护理能力模型为理论框架[25]，并结合课题组前期编制的临床护士老年护理能力量表[24]，形成本研究的基本框架。

1.2.2专家会议 为确定临床护士老年护理能力的能级划分标准，组织12名老年护理专家召开专家会议。专家纳入标准：①从事与老年护理相关的护理管理、护理教育及临床护理工作；②本科及以上学历；③老年护理专科工作≥10年；④中级及以上职称；⑤自愿参加本研究。最终确定临床护士老年护理能力的能级划分参考Zimmer临床护士三阶段模型[26]，划分为基础实践级、胜任实践级和高级实践级3个能级，并确定各层级内涵。见表1。

表1 老年护理能级框架及各能级核心能力要求

1.2.3半结构式访谈 为深入了解不同领域老年护理工作者对临床护士老年护理能力分层标准的理解与建议，采用目的抽样法抽取护理管理、护理教育及临床护理工作者进行面对面半结构式访谈，样本量以访谈获取信息饱和为准。共12人参与访谈。根据访谈结果对前期文献研究结果进行验证、修订与补充，初步构建临床护士老年护理能力分层标准体系，包括3个层级，各层级均包括3个一级指标和10个二级指标，三级指标：基础实践级30个，胜任实践级47个，高级实践级54个。

1.2.4专家咨询 专家纳入标准：①本科及以上学历且在老年护理领域具有较高的学术水平；②老年护理相关工作经验≥10年；③具有副高及以上职称；④对本研究有一定的积极性，愿意参与此项调查。函询问卷包括前言(背景与目的，研究进展，填写说明)、标准体系指标评价和专家基本信息(一般资料，专家判断依据及熟悉程度调查表)。重要性评分采用Likert 5级评分法，按“很重要至不重要”，计5～1分。共进行2轮函询，研究者通过邮箱或微信发放和回收问卷，并结合短信提醒确保专家及时查收。以重要性评分均数>4.0，变异系数<0.25为指标纳入标准[27]。

1.2.5统计学方法 运用Excel2016录入数据，采用SPSS22.0软件进行统计分析。专家咨询结果的可靠性用专家积极性、意见协调程度和权威系数表示。采用优序图法确定各级指标权重和组合权重[28]。

2 结果

2.1专家基本情况 共邀请来自广东、广西、湖南、四川、河北、江苏、陕西、黑龙江和天津9个省市共18名老年护理专家参与函询，年龄33～67(46.28±9.09)岁；工作年限10～50(25.11±10.91)年；博士4人，硕士9人，本科5人；正高级和副高级职称各9人；从事护理管理8人，临床护理6人，护理教育4人。

2.2专家积极程度、权威程度和意见协调程度 2轮专家咨询问卷有效回收率均为100%。第1轮和第2轮分别有16人(88.9%)和5人(27.8%)提出修改意见。2轮咨询的专家判断依据为0.961，熟悉程度为0.867，权威系数为0.914。专家意见协调程度用肯德尔协调系数(Kendall′sW)表示。第1轮Kendall′sW值为0.091～0.824(均P<0.05)，其中一级指标为0.176～0.824；二级指标为0.225～0.379；三级指标为0.091～0.201。第2轮Kendall′sW值0.084～0.778(均P<0.05)，其中一级指标为0.278～0.778；二级指标为0.120～0.444；三级指标为0.084～0.226。

2.3专家咨询结果 经过2轮专家咨询，形成临床护士老年护理能力分层标准体系，3个层级均包括专业素养、专业实践及专业发展3个一级指标及10个二级指标，各层级一级、二级指标重要性评分、变异系数及权重，见表2。三级指标基础实践级31个，胜任实践级39个，高级实践级49个，随着能级进阶，三级指标能力要求相应提升；以专业实践中临床实践领域对患者直接护理能力为例，各层级该能力三级指标具体内容见表3。

表2 各层级一级、二级指标重要性评分、变异系数及权重

表3 各层级临床实践领域对患者直接护理能力三级指标

3 讨论

3.1临床护士老年护理能力分层标准体系具有可靠性 研究结果的可靠性通常与函询专家的代表性、权威程度及意见协调性有关[29]。本研究邀请的18名老年护理专家来自全国9个省市，从事护理管理、临床护理和护理教育工作，确保了专家选取的代表性。此外，入选专家的工作年限平均>25年，学历以硕士为主，良好的教育基础与丰富的老年护理经验保证了专家咨询结果的可靠性。本研究专家的权威系数为0.914，说明专家权威性较高。第2轮函询后一级指标的Kendall′sW值为0.278～0.778，二级指标为0.120～0.444，三级指标为0.084～0.226，均P<0.05。除个别指标稍有降低外，绝大多数指标协调系数有所提升，说明2轮咨询专家意见趋于一致，具有较高的协调性。

3.2临床护士老年护理能力分层标准体系的内容分析

3.2.1基础实践级老年护理能力指标及权重分析 表2显示，临床实践、安全管理、沟通与咨询在基础实践级的二级指标中权重位于前三，三者均属于专业实践维度内容，说明老年专业临床实践能力是基础实践级护士应具备核心能力的重中之重。科研创新、领导与教育、质量管理等专业发展方面的重要性偏低。美国哈特福德基金会构建的针对医院注册护士的老年护理能力标准[12]共包括8项指标，其中5项均属于临床实践领域(心理护理、疼痛护理、皮肤护理、功能状态护理，出院计划)，该标准充分体现其对临床护士老年临床实践能力的重视，与本研究基础实践级老年护理能力水平定位基本一致。但后者未提及专业发展方面的内容，如领导与教育、科研创新等。Costley[19]在一项探索老年护理管理实践教育对老年护理方向本科护生影响的研究中发现，老年护理初级实践者尽早接受老年高级专业实践教育更有利于其掌握老年高级实践护理能力。此外，课题组前期研究发现，目前临床护士老年护理能力存在维度发展不均衡、专业发展能力薄弱等问题[30]。提示医院应着重提升护士的专业发展能力。目前我国尚缺乏针对临床通科护士的老年护理能力标准，本研究中基础实践级作为临床护士最基本的老年护理能力标准，在突出临床实践能力的同时，涵盖基础专业发展能力内容，内容设置合理且完整，可作为临床通科护士老年护理能力的基本要求。

3.2.2胜任实践级老年护理能力指标及权重分析 表2显示，专业知识、安全管理、临床实践在胜任实践级二级指标中权重位于前三，且相对于基础实践级，在质量管理、科研创新、领导与教育等专业发展维度方面权重数值有所提升，各二级指标权重分布更均衡。该结果说明，扎实的老年护理专业实践能力对胜任实践级护士十分重要，同时也不可忽视老年护理专业素养与专业发展能力的培养。该研究结果与李玉芝等[9]针对老年专业护士构建的护理能力指标体系权重顺序总体一致，但后者各二级指标权重数值差异较小，本研究胜任实践级各二级指标的重要性区分更为明显，老年护理能力定位更为清晰。美国《成人-老年方向执业护士胜任力标准》[16]包括7个维度，其中以临床实践能力、社会支持及资源利用能力指标为主，分别占指标总数的46%和25%。本研究胜任实践级老年护理能力指标体系权重也以专业实践能力为主，专业发展能力比基础实践级要求有所提高，与美国阶梯型老年护理能力标准体系具有一致性。

3.2.3高级实践级老年护理能力指标及权重分析 表2显示，高级实践级中，临床实践、安全管理、沟通与咨询的权重在二级指标中位于前三，且高级实践级的质量管理、领导与教育、科研创新等二级指标权重数值提升明显，各二级指标权重分布更为均衡。随着临床护士的资质与临床老年护理经验的不断丰富，护士所承担的老年护理角色也应有所区分。高级实践级不仅是临床老年护理的高级实践者，也是老年护理教育者、管理者及专业领导者，该定位与美国老年方向高级实践护士的基本角色具有一致性。刘墩秀等[7]针对老年专科护士构建的能力评价指标体系中，突出了老年专业实践能力对老年高级实践护士的重要性，但未涉及评判性思维、专业知识、质量管理等内容。本研究中胜任实践级与高级实践级能力角色要求在各维度均呈现阶梯式上升，尤其在专业实践与专业发展方面尤为明显，更有助于构建层次清晰的老年护理人才梯队。此外，课题组前期研究发现，护龄11～20年护士的老年护理能力发展较其他护龄段更为缓慢[30]，拓宽该阶段高年资护士老年护理能力发展路径与空间是亟需解决的问题之一，本研究结果为处于能力提升平台期的高年资护士老年护理能力水平的提升提供一定参考。

4 小结

本研究构建的临床护士老年护理能力分层标准体系共包括3个层级，涵盖基础型、专业型及专家型老年护理人才的能力标准，各层级老年护理角色定位清晰且各有侧重，具体能力要求随能级进阶而逐层递增，与国家分级诊疗体制下阶梯型老年护理人才的培养方向具有一致性。该标准体系有助于不同能力水平临床护士了解自身应具备的老年护理能力，并进行自我能力提升；同时为护理管理者进行老年护理能力分层规范化培训提供参考，为我国老年护理人才梯队建设提供依据。