ICU医护人员对以家庭为中心的查房认知与态度调查

关玉珠，孟萌，刘义婷，唐莉，杨丽，李乐之

ICU患者因病情原因常无法对各项诊疗方案知情同意，需要医护人员与其家属进行密切沟通[1]。医护人员与家属之间的有效沟通有利于提高家属对患者预后信息的理解，减少患者和家属的心理困扰[2]。研究显示，ICU医护人员与家属之间存在沟通不及时、信息传递不准确或不一致、沟通频率不足等问题[3-5]。在这种情况下，家属存在一定程度的焦虑、抑郁和创伤后应激障碍症状，这使他们很难为患者作出及时、准确的决策[6]。以家庭为中心的查房(Family-centered Round，FCR)即邀请患者家属参与多学科床边查房，由医护人员及其他辅助人员(如药剂师、康复治疗师、护士等)组成的多学科团队在患者和家属面前进行病例介绍和讨论，且查房过程中患者和家属可以主动补充病史信息、提出问题并参与照护计划的制订，这种形式可以为家属提供一个共享医疗信息、参与重大决策的机会[7-8]。近年来，FCR模式在国外ICU逐步推广，尤其是儿科ICU，结果显示FCR可以明显提高护理质量、促进医护人员与家属之间的双向沟通、减轻患者和家属的心理负担[9-10]。2017年，美国重症监护医学会指南推荐FCR作为ICU的标准实践措施[11]。目前我国绝大部分ICU尚未邀请患者家属参与多学科床边查房[12]，医护人员对FCR的态度与看法尚不清楚，为了解FCR在我国ICU推行的促进与阻力因素，本研究对ICU医护人员进行调查，以期为丰富我国现有ICU查房模式提供借鉴。

1 对象与方法

1.1对象 2019年11～12月，便利选取长沙市3所三级甲等综合医院的ICU医护人员作为研究对象。纳入标准：①取得执业资格证书；②ICU工作年限≥1年；③自愿参与本研究。排除标准：①因请假、进修等原因不在岗；②规范化培训、外院进修的医生或护士。有效调查377人，3所医院分别142、128、107人。男88人，女289人；年龄22～55(31.37±5.92)岁；ICU工作年限1～27(7.01±4.88)年；医生61人，护士316人。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行编制调查问卷，包括研究对象的一般资料(性别、年龄、学历、职称、岗位类别、ICU类别、ICU工作年限、ICU探视形式等)及ICU医护人员对FCR的认知与态度。选取在ICU工作的3名主治医师、2名护士长、2名工作年限10年以上的护士进行半结构式访谈，结合文献分析与半结构式访谈结果初步形成调查问卷。随后邀请重症医学领域10名专家(包括2名ICU科室主任、3名ICU大科护士长、3名ICU护士长、2名护理部主任)就初步形成的调查问卷进行专家小组讨论，根据专家意见修订形成最终版调查问卷。问卷内容包括医护人员对FCR的总体态度、对FCR益处与弊端认知(共19个条目)以及支持FCR的医护人员的看法与建议(共3个问题，单选或多选作答)，医护人员对FCR的总体态度、对FCR益处与弊端认知采用3级评分法(1=同意，2=中立，3=不同意)。

1.2.2资料收集方法 调查问卷以问卷星的形式发放，研究者将问卷链接发放给各ICU护士长，并说明调查目的及填写注意事项，再由护士长将问卷链接转发至本科室微信工作群。问卷设置指导语，给出FCR的定义，并解释本次调查的目的、意义以及调查人群，每个条目设置为必答题，并限定每个IP地址、每台设备只允许填写一次问卷，防止漏项或重复填写。收回有效问卷377份。

1.2.3统计学方法 采用SPSS26.0软件对数据进行统计分析，采用Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1医护人员对FCR的总体态度 244人(64.7%)不同意家属参与ICU床边查房，63人(16.7%)持中立态度，仅70人(18.6%)表示同意家属参与查房。不同特征医护人员对FCR态度比较，见表1。

表1 不同特征医护人员对FCR态度比较 人

2.2ICU医护人员对FCR益处及弊端认知 见表2、表3。

表2 ICU医护人员对FCR益处认知(n=377)

表3 ICU医护人员对FCR弊端认知(n=377)

2.3支持FCR的医护人员的看法与建议 见表4。

表4 支持FCR的医护人员的看法与建议(n=70)

3 讨论

3.1ICU医护人员对FCR的态度分析 FCR充分体现了以患者和家庭为中心的照护理念，日益受到重视。这种查房形式的特点在于病例讨论、治疗护理计划制订是在患者和家属面前进行，有助于患者和家属及时了解疾病状况与治疗进展，促进他们积极参与医疗决策过程，也可以提高患者和家属的满意度[13]。尽管目前的证据表明FCR具有诸多益处，但本研究显示，大多数医护人员(64.7%)不同意家属参与ICU床边查房，与国外研究有较大差异。Au等[14]在4个成人ICU调查显示，尽管FCR的实施存在一些障碍，但93%医护人员表示愿意家属参与每日查房，并指出应向患者家属提供是否参与查房的选择。Bell等[15]在4个成人ICU进行一项干预性研究，并调查临床医生对查房期间家属在场的看法，74%医生希望家属在场，并表示家属在场的情况下，其与家属的沟通质量、患者的护理质量均会有所改善。整体而言，国外调查研究中医护人员对FCR总体持积极态度[13]。而本研究与国外研究存在较大差异的原因可能是我国ICU对以家庭为中心的照护理念和家庭决策参与不够重视[16]，以及国内ICU医护人员工作繁重，家属参与查房会进一步增加工作量，因而对FCR总体持不支持的态度。

3.2ICU医护人员对FCR益处的认知 表2显示，为患者提供情感支持是医护人员认为FCR的最主要益处，这可能是因为我国大部分ICU限制家属探视或杜绝家属探视，而允许家属参与查房，在一定程度上可以为患者提供一些情感支持[13]。提供重要的病史和家庭信息也是FCR的主要益处，这可能是因为查房期间是ICU医护人员为患者制订医疗护理计划、作出重要医疗决策的关键时机[17]，家属在场时，其与医护人员之间的互动可以增进医护人员对患者及其家庭的了解，有助于为医护人员及时提供有关患者护理和决策的信息。Bell等[15]研究显示，67%的ICU临床医生报告，在FCR期间他们可以从家属那里获得关于患者的新信息。Au等[18]研究表明，家属参与查房可以为ICU团队提供了解患者及其家庭的机会，如了解患者的病史信息、患者及家属的健康素养、患者与家属之间的关系等。可见，ICU医护人员意识到FCR具有一定的积极作用。

3.3ICU医护人员对FCR弊端的认知 表3显示，医护人员认为延长查房时间是FCR最主要的弊端，这可能与查房期间医护人员需要花费大量的时间向家属解释患者的病情状况、查房时讨论的内容，并回答他们的问题等有关[19]，与国外学者的研究结果相似。多项研究显示，延长查房时间、减少医学教育机会、阻碍医护人员之间的讨论是FCR的主要弊端[14-15]。但也有研究发现，家属在场与不在场的情况下，查房时间并没有差异[20]，这需要更多高质量的干预性研究进一步探讨。此外，本研究显示，减少治疗和护理患者的时间也是FCR的主要弊端，这可能是因为，国内ICU查房大多在上午进行，此时是患者各项治疗护理较为集中的时间段，如果邀请家属参与多学科床边查房，不仅要管理家属的出入问题，也要向家属做各类解释工作，这往往会占据医护人员较多时间，导致治疗和护理患者的时间相对减少。尽管医护人员意识到FCR具有较多的益处，但对于FCR在ICU中的开展也有较多顾虑，FCR的实施需要充分考虑这些弊端，针对弊端提出相应的改进措施。

3.4ICU医护人员对FCR实施的建议 明确家属在查房过程中角色定位、参与人数及频率，更有利于家属参与到查房过程中。本研究显示，在同意家属参与FCR的70名医护人员中，超过一半的医护人员认为家属的角色包括倾听与观察、提供关于患者的有价值的信息、咨询问题、参与患者的医疗决策。这与国外研究相同，Kydonaki等[13]综述多项研究发现，家属的角色是在查房过程中倾听、分享患者信息、提问以及提供医疗决策意见。可见家属的角色范围较为广泛，并非被动的参与者，可以发挥积极的角色作用。在家属参与FCR的频率与人数方面，绝大多数医护人员认为每周参与1～2次、限1名家属参与较为合适。这可能是因为管理较多家属进出会增加医护人员额外的工作量，也需要他们花费大量时间向家属做各类解释工作，并且由于ICU内仪器设备较多、病房内空间狭小等，需要对家属的参与频率及人数进行限制。这提示若要在ICU中开展FCR，首先需要明确参与人员、查房流程、家属的角色及要求等，从而提高查房效率、促进彼此之间的交流和沟通。

3.5医护人员对FCR态度的影响因素分析 表1显示，学历、所在科室以及ICU探视形式是影响医护人员对FCR态度的因素。高学历、所在科室为急诊ICU或内科ICU的医护人员，对FCR的不支持程度强烈。高学历医护人员对学科前沿信息了解更多，他们更关注FCR的获益性，而目前对FCR有效性还缺乏充足的证据，因此他们对家属参与查房的顾虑较多。急诊ICU是抢救急危重症患者的主要场所，患者具有病情危重而变化快、医疗护理难度大、流动性大等特点，一方面医护人员会将主要精力集中于患者本身，较少关注家属[21]；另一方面邀请家属参与多学科查房可能会干扰病情突变患者的抢救，查房过程也会就此中断，因而不希望家属参与查房。内科患者病程及住院时间较长，患者和家属对疾病转归及预后有一定程度的了解，因此ICU医护人员可能认为家属参与查房时的获益不大[22]。此外，ICU探视形式也是影响医护人员对FCR态度的因素，所在ICU为开放性探视的医护人员对FCR的接受程度相对较高，这可能是因为医护人员对家属进入已有一定的适应性，并且关注到患者及家属的心理需求，甚至将家属视为合作伙伴[23]。

4 小结

FCR是一种以家庭为中心的干预方法，目前证据表明其对患者和家属有一定的积极影响。ICU医护人员是FCR实施的关键行动者，关注他们的看法是了解FCR可行性以及制订高效FCR流程的前提。本研究显示，医护人员对FCR在ICU的开展总体持不支持态度，延长查房时间与减少治疗和护理患者的时间是FCR实施最主要的障碍因素。因此，是否在国内ICU中开展FCR以及如何开展需要深入了解医护人员的各种顾虑，采取一系列的保障措施，包括提高医护人员对以患者和家庭为中心的护理以及对FCR的认识，制订标准化的查房流程，明确查房参与人员的角色定位、职责，合理控制查房时间，提高查房效率。此外，FCR需要患者家属参与，患者及家属的看法也很重要，未来需进一步研究。