学龄期儿童屈光不正弱视视网膜神经纤维层厚度的特征分析

谢 静，王燕霞，王 葳，周 婷

（1.赣南医学院第一附属医院眼科；2.赣南医学院2020级硕士研究生；3.赣南医学院2021级硕士研究生，江西 赣州 341000）

屈光不正尤其是高度近视可导致眼底视网膜不同程度的改变，在东南亚地区，儿童青少年近视率高达80%～90%。随着孩子年龄的增长，近视度数也随之增加，成年后其患高度近视眼的患病率明显增加［1-3］，严重影响孩子的身心健康。高度近视及其并发症是位居我国致盲眼病中的前3位，也是产生弱视的主要原因之一［4］。高度近视引发的眼底黄斑变性、视网膜脱离等严重的并发症，造成视力永久性丧失［5-6］。了解高度近视弱视儿童视网膜结构变化情况，对指导儿童临床诊疗工作具有重要的科学意义，因此更需要眼科工作者关注儿童青少年近视问题［7］。

光学相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）作为一种非接触、快速、安全可重复性高的视网膜检查技术［8］，可发现眼底组织的细微变化，能客观显示视网膜神经纤维层厚度（Retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）并进行测量。本研究应用OCT技术对4组不同程度近视儿童的视盘区域视网膜厚度进行检测并比较，将数据结果与其年龄、眼轴长度进行相关性分析，客观地探讨高度近视弱视眼RNFLT分布特点及其相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用横断面研究，纳入160例在2019年1月至12月来赣南医学院第一附属医院就诊的进行视力筛查的学龄期儿童。其中男82例（141眼），女78例（148眼），年龄8～12岁，平均（9.8±2.9）岁。根据国家卫生健康委员会近视防治指南［9］分为4组，A组（中低度近视组）：中低度近视［（-0.5～-6.0）D］儿童42例78眼；B组（高度近视组）：高度近视［（-6.25～-12.0）D］儿童45例68眼；C组（高度近视弱视组）：高度近视弱视［（-6.25～-12.0）D］儿童33例63眼；D组（对照组）：视力正常［（-0.25～+0.25）D］健康儿童40例80眼。患者及家属均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 年龄7～12岁；眼压11～21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；双眼眼压差＜5 mmHg；1%硫酸阿托品眼用凝胶点眼3次/天，3天后行视网膜检影验光；眼球检查无器质性病变；否认全身疾病史及外伤史、手术史；未佩戴角膜塑形镜。根据2011年弱视诊断专家共识，弱视组入选儿童标准：双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视（4～5岁＜0.6，6～7岁＜0.7，7岁以上＜0.8），并且两眼最佳矫正视力相差两行及以上［10］。

1.3 排除标准 不配合检查者；斜视、上睑下垂等眼部疾病者；有角膜激光手术史者；屈光介质不清者；有其他眼部及眼底疾病者；眼部外伤及手术史者；有青光眼家族史者；有可引起眼底病变的全身系统疾病者。

1.4 方法 对于符合入选受检者进行裸眼视力、眼前段、眼底网膜、眼压等眼部常规检查及RNFLT、眼轴长度（Axail length，AL）检查。

1.4.1 RNFLT测量 该检测由同一位有经验的医师应用频域OCT（美国Optovue公司，iVue100 SDOCT）检查视盘周围视网膜神经纤维层厚度。选择3D Disc和ONH模式对视盘中心区域进行扫描，内置软件自动测量出RNFLT。如获得的图像质量不佳，有严重伪影或信号强度＜50需再次检查。其中右眼取顺时针方向，左眼取逆时针方向，受试眼随机取3幅图像计算RNFLT平均值。

1.4.2 AL检测 由同一位有经验的检查医师应用德国蔡司公司的非接触式光学相干生物测量仪（IOL Master 500）测量并记录眼轴长度AL（mm）。测量时将受检者的下巴固定于下颌托上，保持眼球与测量仪光源水平的一致，检查过程中要使显示屏与受检者和仪器之间的距离都处于聚焦状态。如测量时信噪比＜2时，需再次测量，取3次平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析。定性资料用n（%）表示，采用卡方检验，定量资料用±s表示，在各组数据均符合正态分布的前提下，采用单因素方差分析进行组间比较，采用LSD-t检验对组间资料进行两两比较。相关性分析采用Pearson相关性分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视盘周围RNFLT比较 各组视盘鼻侧RNFLT比较，C组与B组比较差异无统计学意义（F=1.672，P=0.640）；C组、B组分别与D组比较，视盘鼻侧RNFLT明显变薄，差异有统计学意义（F=51.42、66.91，P均＜0.05）；A组与C组、B组比较，视盘鼻侧RNFLT均更厚，差异均有统计学意义（F=37.4、33.3，P均＜0.05）；A组与D组比较，差异无统计学意义（F=2.642，P=0.344）。

各组视盘颞侧RNFLT比较，C组与其他3组比较差异无统计学意义（F=1.642，P=0.441）。A组、D组与B组比较，差异均有统计学意义（F=42.72、30.23，P均＜0.05）。

各组视盘上方RNFLT比较，C组与B组比较差异无统计学意义（F=1.663，P=0.285）；C组与A组、D组比较，差异有统计学意义（F=43.11、31.45，P均＜0.05）；A组、D组与B组比较，差异均有统计学意义（F=38.36、32.22，P均＜0.05）。

各组视盘下方RNFLT比较，C组与其他3组比较，视盘下方RNFLT变薄，差异均有统计学意义（F=47.41、39.13、29.19，P均＜0.05）；B组分别与A组、D组比较，差异均有统计学意义（F=33.90、28.24，P均＜0.05）。

从各组视盘周围平均RNFLT比较，C组与其他3组比较，差异均有统计学意义（F=43.31、40.25、28.61，P均＜0.05）；B组与A组、D组比较，差异有统 计 学 意 义（F=39.64、34.24，P均＜0.05）。见表1。

表1 4组视盘周围RNFLT比较/±s，μm

表1 4组视盘周围RNFLT比较/±s，μm

注：A组：中低度近视组；B组：高度近视组；C组：高度近视弱视组；D组：对照组。a表示与D组比较，P＜0.05；b表示与A组比较，P＜0.05；c表示与B组比较，P＜0.05。

组别A组B组C组D组眼数78 68 63 80视盘上方128.4±16.4 118.8±16.4ab 111.7±19.3ab 133.8±18.6视盘下方126.8±17.9 109.3±16.2ab 92.4±24.5abc 138.3±15.8视盘鼻侧76.7±10.57 49.4±19.3ab 47.0±21.5ab 69.7±16.5视盘颞侧83.5±15.87 103.7±21.8ab 95.1±27.5 84.8±19.2视盘周围平均101.2±12.5 91.4±10.7a 80.2±17.2abc 109.9±13.1

2.2 各组受检者性别、年龄、等效球镜及眼轴长度与RNFLT相关性 将4组受检者性别、年龄与视盘各象限及周边平均RNFLT比较均无明显相关性（P＞0.05）；B组、C组等效球镜及眼轴长度与A组、D组比较，等效球镜和眼轴长度均有增加，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。C组视盘颞侧RNFLT与眼轴长度呈正相关（r=0.503，P＜0.05）；其视盘下方RNFLT与眼轴长度呈负相关（r=-0.364，P＜0.05）。B组视盘颞侧RNFLT与眼轴长度呈正相关（r=0.462，P＜0.05）。眼轴长度与等效球镜度数比较呈显著正相关（r=0.752，P＜0.001）。

表2 4组患者年龄、性别、眼轴长度及等效球镜比较/±s

表2 4组患者年龄、性别、眼轴长度及等效球镜比较/±s

注：A组：中低度近视组；B组：高度近视组；C组：高度近视弱视组；D组：对照组。

组别A组B组C组D组年龄/岁9.32±1.25 10.15±1.42 9.83±0.92 10.01±0.87性别男20 24 16 20女22 21 17 20眼数/只78 68 63 80眼轴AL/mm 26.31±0.35 29.31±0.57 28.93±0.42 22.73±0.63等效球镜SE/D-3.45±0.87-7.82±0.57-8.73±0.64-0.23±0.32

3 讨 论

儿童青少年的健康成长是全社会关注的焦点，近视屈光问题在该人群中的高发病率引起了全球的关注，是重点公共卫生问题之一。其中高度近视因其眼轴异常增长、巩膜及视网膜变薄，常伴有多种眼部并发症，是导致视力下降的重要原因。弱视是较为常见的眼病，在青少年中弱视发病率为2%～4%。大量临床研究观察，当在儿童视觉发育的关键时期，眼部未接受到有效光线刺激，易形成弱视。严重影响到儿童的身心健康发展，带来了诸多的社会问题。因此对弱视的早期筛查和预防工作就显得尤其重要［11］。

光相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）技术具有有效性、安全性高的特点，是一种活体生物组织成像技术，能收集视网膜各层组织结构等分层信息，对视网膜神经纤维层厚度进行客观显示并测量。相关研究表明，OCT检测结果与活体组织学检测RNFLT的结果存在显著相关性［12］。本研究应用OCT检查技术，以视力正常的健康儿童作为对照组，将高度近视弱视眼与正常儿童的非弱视眼进行对比，避免了弱视儿童的非弱视眼在形态学可能出现的异常。正常人群后极部视网膜神经纤维层厚度特征性表现为各方位的RNFL厚度不均，视盘的鼻侧及颞侧相对较薄，上方和下方网膜相对较厚。通过对学龄期7～12岁高度近视弱视儿童视盘周围RNFLT的观察发现，高度近视弱视组中视盘上方RNFLT最厚，其次分别为颞侧、下方及鼻侧；高度近视组和高度近视弱视组除颞侧外，视盘上方、下方及鼻侧RNFLT均比中低度近视组和对照组薄（P＜0.05）；高度近视弱视组视盘平均及下方RNFLT与其他3组对应位置比较，RNFLT明显薄（P＜0.05），而其颞侧RNFLT与其他3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；这与万娟等［13］结果相似，但不完全一致。本研究在中低度近视眼组与高度近视眼组比较中发现，视盘颞侧的RNFLT随着等效球镜的度数增幅而增加。其他几个象限及视盘平均RNFLT却随着等效球镜度数的增加而变薄，这与相关结果一致［14］。推测高度近视眼及高度近视弱视眼可能是由于随着患者屈光度数增加，眼轴增长致视网膜神经纤维层向颞侧旋转并向前方牵拉聚拢，从而导致视盘颞侧RNFLT增厚；其次近视者颞侧视盘会随着眼轴增长而发生倾斜，并形成逆时针方向转位，且患者视网膜颞侧的纤维束会产生明显重叠，进而增加颞侧RNFLT厚度。这一近视眼的视网膜神经分布特点对指导相关临床疾病的诊断及鉴别具有非常重要的意义。

本研究将视盘下方及周围平均RNFLT数值在各组间比较，发现高度近视弱视组与其他各组对应位置明显变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于视盘颞侧网膜RNFLT，高度近视弱视组与其他3组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对于视盘鼻侧及上方RNFLT，高度近视眼弱视组与正常对照组比较明显薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。在对近视儿童RNFLT研究中，苏满想等［15］发现，近视性弱视组与正常对照组比较，视盘下方和视盘周围平均RNFLT明显变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与其相似，推测这些视盘周边厚度的变化是由于近视眼轴的增长致RNFLT变薄，该年龄段的近视及近视弱视儿童在眼部发育过程中出现了异常，这些变化可能都与这个年龄阶段儿童高度近视弱视眼视盘周围RNFLT分布特点有关。

本研究对各组受检者组间进行了年龄、性别比较，组间无明显差异。其中高度近视弱视组中视盘颞侧RNFLT与眼轴长度呈正相关，其视盘下方RNFLT与眼轴长度呈负相关。高度近视眼组视盘颞侧RNFLT与眼轴长度呈正相关。等效球镜度数绝对值与眼轴长度比较呈显著正相关，且RNFLT随着眼轴长度的增加而减少。这与HONG S W等［16］及SAVINI G等［17］研究结果类似。有研究报道，视盘平均RNFLT每减少2.7～2.9 mm时，眼轴的长度可增加1 mm，视盘平均RNFLT与眼轴长度呈负相关［18］。分析可能存在以下几个方面原因：⑴随着眼轴的变长，可致巩膜产生牵拉，眼球受到不同程度扩张和视网膜变薄，视盘周边RNFLT各方向出现不同程度改变；⑵眼底视网膜血流量随着眼轴增长，视网膜神经细胞轴突可能出现了变性，视盘周围各方位RNFLT变薄；⑶视盘形态随着眼轴的变长发生改变，鼻侧逐渐向前倾斜，颞侧发生旋转后产生了重叠，以致检测的RNFLT变厚。眼轴变长，视盘形态发生改变，鼻侧向前部倾斜，颞侧发生旋转，颞侧视网膜神经纤维层产生重叠，致使检测的RNFLT变厚［19］。本研究发现，高度近视弱视组视网膜厚度比高度近视组更薄，但2组眼轴长度差异无统计学意义，提示造成高度近视弱视视网膜厚度更薄的原因并不是由于单一的眼轴增长引起的，很可能是弱视的发生促进了视网膜的进一步变薄。由于本研究样本量有限，存在一定的不足与局限性，采用横断面研究，高度近视弱视组样本收集量偏少，手工测量存在误差等，这就需要更多大样本量数据的积累及分析进一步探讨弱视对视网膜结构的影响。

综上所述，随着OCT技术广泛应用于眼部屈光不正的视网膜方面的研究，利用OCT具有的无创且安全性高的特点，对弱视儿童眼底视网膜检查发挥了积极重要的作用。本研究通过对学龄儿童屈光不正中高度近视弱视视网膜的观察研究，比较各屈光状态下视盘周边视网膜厚度的差异，发现高度近视弱视人群视网膜厚度在高度近视视网膜变薄的基础上进一步变薄。推测随着屈光状态的改变，这个年龄段高度近视性弱视视网膜结构在发育中可能出现了异常。