大面积脑梗死静脉溶栓效果分析

李艳芳 王艳 朱德坤

(新疆石河子市人民医院(石河子大学医学院第三附属医院)神经内科，新疆 石河子 832000)

大面积脑梗死(LHI)一般指由大脑主干动脉闭塞而形成较大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。LHI病情进展快，早期可出现脑水肿、脑疝，甚至死亡。目前大面积脑梗死占所有缺血性脑卒中的10%[1]，有研究[2]显示大面积脑梗死患者发病1年内病死率高达71%～80%。根据最新指南[3]，对于发病4.5 h内的大面积脑梗死可以给与静脉溶栓治疗。本文主要分析发病6 h内大面积脑梗死静脉溶栓的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月石河子市人民医院神经内科收治大面积脑梗死患者21例，男11例，女10例，年龄(73.5±11.9)岁；合并高血压12例，合并心房颤动10例，有冠心病、心肌梗死病史者8例，均无糖尿病病史。纳入标准：(1)临床症状均为意识障碍、凝视健侧、肢体偏瘫、NIHSS评分≥16分；(2)症状出现且急诊血结果及CT结果汇报<6 h；(3)年龄≥18岁。已排除颅内出血，既往颅内出血史，近3个月有严重头颅外伤史或卒中史，颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤，凝血功能异常及有出血风险等。头颅CT或核磁提示大面积脑梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)。

1.2方法 19例患者发病时间4.5 h内，予以rt-PA静脉溶栓治疗，其中7例患者按0.6 mg/kg给药,12例患者予以0.9 mg/kg给药,2例患者发病时间超过4.5 h，给与尿激酶100万单位静点静脉溶栓治疗。对于颅内高压者给与甘露醇125 mL，8 h 1次脱水降颅压治疗，对于溶栓后症状明显改善无出血并发症者给与脑卒中二级预防、尤瑞克林静点改善侧枝循环中等对症处理。

1.3观察指标 记录患者年龄、性别及高血压等病史情况、大动脉粥样硬化等情况，观察21例患者在治疗后的临床症状变化状况,同时记录临床效果、不良反应及治疗变化,并对比分析。

2 结 果

2.1大面积脑梗死类型情况分析 合并脑出血5例，脑疝形成7例，病故6例，症状明显改善2例，症状略微好转者3例，症状无明显变化者4例。其中1例患者合并房颤，发病前有TIA发作，1例患者后循环梗死，发病时症状明显，对症治疗后均症状均逐渐改善。见表1。

表1 出现大面积脑梗死类型(N=21)

2.2预后情况 21例患者大面积脑梗死患者经过静脉溶栓治疗后，存活14例(66.67%)，2例症状明显改善(9.52%)，1例(19.5%)发生神经功能障碍；死亡6例(28.57%)，其中4例死于脑疝，2例死于呼吸循环衰竭。

3 讨 论

大面积脑梗死一般起病急促，发病即症状明显，且大多数症状典型，病死率高达40%～60%，预后极差[4]。脑梗死发病6 h内可以静脉溶栓治疗，早期开通血管。但在静脉溶栓治疗过程中我们发现个体差异很大，说明不同性质的血栓使用药物后效果不同。肉眼观察到的血栓颜色为暗红色、粉红色、红色，其中暗红色血栓最为常见，研究[5]显示，红细胞血栓在静脉溶栓过程中更容易溶解，说明血栓成份影响溶栓效果。心源型卒中是脑卒中常见的卒中类型，常见病因有心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、心肌病心力衰竭等。其中，心房颤动并发的脑卒中占心源型卒中的50.0%～67.1%[6-8]，而大面积脑梗死中有很大一部分比例为心源性栓塞，心房颤动占比最高。

本文结果显示，大面积脑梗死溶栓后再通率很低，致残率高，但其中有1例患者发病前有TIA发作，症状缓解30 min左右再发大面积脑梗死，症状重，昏迷，完全失语及偏瘫，合并有癫痫性发作，发病1 h给与rt-PA0.9 mg/kg体重静脉溶栓，溶栓即刻患者症状无明显变化，溶栓后3～24 h患者症状逐渐改善，基本完全恢复正常。此患者分析考虑患者有TIA发作，提示可能为红细胞血栓，此后再发生大面积脑梗死，为新鲜血栓，红细胞成分为主，所以此患者给与溶栓治疗后效果明显。还有1例患者发病时为后循环梗死，症状重，意识障碍、瘫痪程度重，球麻痹，提示可能为基底动脉尖血栓，给与尿激酶溶栓后患者症状亦逐渐改善。这2例患者在大面积脑梗死中溶栓效果较为明显，提示可能与患者血栓成份为红细胞为主血栓有关。其余大面积脑梗死患者溶栓效果均差，预后差，提示可能因血栓成份中纤维蛋白/血小板聚集物较多有关。结合对我院大面积脑梗死静脉溶栓的分析，我们发现大多数大面积脑梗死患者静脉溶栓效果差，所以指南明确指出针对大血管病变可以使用介入方法行动脉取栓或支架植入术治疗脑梗死，降低致残率。