化工企业救援事故统计及不安全动作原因探析

付 净，付 顺**，陈 卓***，路 洋

(1.吉林化工学院 资源与环境工程学院,吉林 吉林 132022；2.吉林石化公司研究院，吉林 吉林 132021)

化工企业由于在生产、经营、使用和储存的各个环节均涉及危险化学品，且工艺过程具有一定的复杂性和高危险性，安全生产事故时有发生[1-2].当事故发生时采取有效的应急救援措施十分必要，在应急救援过程中由于人员个体或组织协调的失误导致事故扩大，造成更严重损失的事件被称为救援事故[3].如何有效避免在应急救援过程中发生次生事故，保证救援人员的生命安全是值得深入思考的问题.

根据行为安全理论可知事故是组织根据适用要求规定的、造成确定量损失的一个或者一系列意外事件[4].事故致因链条中的每个事件都可看作为时空中的点，组织及个体行为均具有时空特性，行为的时空演变会影响整个事件的发展进程[5-6].在不同情境下行为演变具有时间连续性和路径多变性的特点[7].因此，准确定位导致救援事故的最直接原因事件即明确不安全动作的具体表征，将有利于更深层次原因的探究.文章总体研究思路描述如下，根据可获取的基本事故信息统计分析化工企业救援事故发生的时间及地区分布规律，进而明确导致救援事故发生的重点作业类型，基于上述分析结果利用24Model分析典型事故案例，从事故发生的不安全动作原因入手，明确引发化工企业救援事故直接原因.研究结果为进一步有效预防化工企业救援事故的发生，加强企业应急管理的规范化提供依据.

1 化工企业救援事故统计分析

针对近十年我国发生的27起化工企业救援事故信息进行了统计分析，明确了救援事故发生的时间及地区分布，具体数据如图1、2所示.其中统计数据主要来源于中国化学品安全协会网站及各省市应急管理厅网站.

月份图1 化工企业救援事故时间分布

省份图2 化工企业救援事故地区分布

由图1可知，化工企业救援事故存在着集中连续期，主要高发于2-5以及12月份.从季节分布上看，春夏交换之际以及冬季易出现化工企业救援事故.由于季节的变化，储存在容器或管路中的有毒有害物质性能发生变化，同时管路设备维护保养不及时产生疲劳破坏，易导致化工泄漏，因而化工事故的救援作业活动频次随之增多，发生救援事故的可能性亦增加.

由图2可知统计范围内27起化工企业救援事故分布于15个省份，其中山东省和甘肃省发生的化工企业救援事故最多，其次为河北省.

由27起化工企业救援事故统计信息可知，泄漏事故救援、中毒窒息事故救援和火灾爆炸事故救援是主要的救援作业类型，占统计数量的98%，具体数据占比如表1和图3所示.

表1 近10年我国化工企业救援事故作业类别统计数据

图3 事故类型所占的起数

由表1和图3中救援事故发生频率和占比数据可知，化工企业救援事故主要发生在中毒窒息事故的救援过程中，共发生17起，占总事故数的80.4%，而救援事故的主要原因是救援人员由于吸入有毒有害气体导致中毒窒息.由此可知，化工生产经营单位应重点防范中毒窒息事故救援过程中再次产生中毒窒息事故.

2 化工企业救援事故不安全动作原因分析

2.1 分析程序的确定及应用

2.1.1 分析程序的确定

24Model是根据组织行为学原理建立起来的一个现代事故致因模型，具有系统动态特征[8].主要以行为的动态演化过程为科学主线，模块间逻辑关系紧密，具有事故预防和风险控制的通用特性[9].遵循事故发生的时间序列，可将救援事故理解为以初始事故为时间节点，在其后续发生使原有确定量损失扩大的一系列意外事件[10].每一起人因失误都可看作是行为路径突变的诱因，通过适当的干预手段控制人因事故行为风险则可阻断易产生负效应的路径[11].

由此，确定事故案例的分析程序包括：(1)确定事件发展的时间序列；(2)定位事故起始事件；(3)提取不安全动作表征；(4)确定直接原因事件并归类分析；后续(5)可进一步分析各层次原因事件，可根据实际研究需要确定分析程序涉及的具体环节.研究主要包括前4个环节，如图4所示.

图4 事故案例的分析程序

2.1.2 典型案例分析

1.确定事件序列

2019年2月15日下午23时，位于东莞市中山镇吴家冲村庙水道12号纸业有限公司.发生煤气中毒事故，死7人，受伤有2人，直接经济损失约1 200万元，这起事故是一起中毒事故，由于盲目救援导致事故死亡人数扩大，根据案例基本信息绘制时间序列图[12-13]，如图5所示.

图5 化工事故时间序列

2.定位救援事故起始事件

中毒窒息事故发生后，清淤工人呼救但工作人员未能确定具体位置，并且在上报紧急情况时电话未接通，导致时隔5 min后班长到来才开始展开救援.

3.提取不安全动作表征

从24Model的角度分析各种不安全动作，各类不安全动作均会直接或间接地导致事故的发生[14].动作发出的主体涉及组织内各层级人员，不仅是操作人员，还包括管理人员的不安全动作[15].案例中具体包括：

(1)救援前未对污水池进行通风，对氧气、有毒有害气体(硫化氢)浓度进行检测.(2)救援前未加强或改善通风情况，未对有限空间内的气体浓度进行连续监控.(3)现场救援人员未配备必要的救援器材和器具.(4)班长现场救援组织不合理.

4.确定不安全动作类型

未采取合格的安全检测措施，未有效佩戴劳动防护用品及器具，现场救援组织不当,错误指挥.

2.2 不安全动作原因规律分析

对27起化工企业救援事故分析,从中提取不安全动作表征项122个，一线员工不安全动作34个，管理人员不安全动作88个，122个不安全动作表征项可归为12类，具体频次及27起事故中出现的频率数据如表2所示.

表2 不安全动作归类统计

续表2

由表2不安全动作表征归类数据可知，企业管理人员出现不安全动作的频次为88次，占比总频次的63.77%，较操作者不安全动作出现的频次高.其中未有效开展安全教育(应急救援知识培训等)出现的频次最高，占比总频次的17.39%，其次为“安排不具备作业资格的人员作业”，占比总频次的13.77%.操作者主要是指现场立即实施救援的人员，所涉及的不安全动作类型主要是“未采取合格的安全检测措施随即盲目施救”出现频次最高，占比总频次12.32%.其次为“人员不具备作业资格”，未有特殊作业资格或救援相关经验，不具备受限空间事故应急处置知识和能力，在实施救援时会由于对救援程序的不熟练而发生救援事故，而“未有效佩戴防护用品”也是救援过程中出现频次较高的不安全动作类型.

由上述分析可知，化工救援过程中救援人员是否经过有效培训，具备工作知识和技能，是否采取有效的安全措施以及劳动防护用品、救援设备设施(气体检测仪，通风装备、吊升装备)是否佩戴合理是确保救援过程顺利进行的关键因素.管理者应开展针对事故应急管理及救援措施等方面的安全教育，同时定期开展应急演练，加强对特殊作业过程及特种作业人员资格的审查，需要确保为员工提供合格的劳动防护用品.管理层人员应落实责任制，强化对易燃易爆、有毒化工的“三检”和“三定”管理，在作业监管时发现不安全行为应及时制止，不能抱有侥幸心理，监督工作人员在进行危险作业及救援时必须采取合格的安全防护措施，并且禁止不具备作业资格人员进入作业现场.

3 结 论

化工企业救援事故高发于春夏交换之际以及冬季，主要集中在2-5月以及12月份.救援作业类型涉及泄漏事故救援、中毒窒息事故救援和火灾爆炸事故救援，占统计数量的98%，其中化工企业救援事故主要发生在受限空间内中毒窒息事故的救援过程中.

事件的时间序列特性，基于24Model确定化工企业救援事故直接原因分析程序，包括明确时间序列，定位起始救援事件，提取不安全动作表征，归类直接原因.同时明确了后续分析环节，形成整体原因项的分析框架.确定化工企业救援事故的高频不安全动作，操作者方面主要是未采取合格的安全检测措施随即盲目施救，未有效佩戴防护用品，未有特殊作业资格或救援相关经验.企业管理层人员方面未有效开展安全教育(应急救援知识培训等)，允许或安排不具备作业资格的人员作业(救援)出现的频次最高.

从不安全动作统计规律可知开展定期常态化的安全教育及应急救援演练尤为重要，安全培训教育内容可重点涉及化工企业特殊作业操作程序及安全要求，劳动防护用品(救援工具及器材)的安全佩戴要求，紧急情况应急处置程序等，同时加强对特殊作业人员的培养和资格审查，落实作业现场安全责任制要求，强化现场监管规则.通过科学化、规范化、常态化的系统管理手段避免化工事故以及扩大后救援事故的出现.