危重症患者水肿状态知信行量表的构建及信效度检验

张蔚青，顾秋莹，顾艳婷，曾 倩

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

水肿是指人体血管外组织间隙液体积聚过多而导致的组织肿胀，几乎涉及全身各个系统相关疾病，是临床上十分常见的体征[1-2]。研究表明，水肿是危重症患者应激反应最具特征的症状之一，炎症、心力衰竭和肾脏疾病是危重症患者发生水肿的常见原因[3]。水肿发生与否是判断危重症患者预后的重要指标，应当引起高度重视。研究发现，无水肿的危重症患者预后明显优于水肿患者，患者病死率与其水肿程度呈正相关，且水肿越严重越易并发多器官功能衰竭[4]。ICU 护士是危重症患者水肿防治的主要实践者，其对水肿状态的认知水平对于及时探查与动态监测患者病情、有效防治水肿以及改善患者预后有着非常重要的影响[5]。然而，尚未发现有关ICU 护士对危重症患者水肿状态认知水平的报道，考虑与临床缺乏适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态测评工具有关。因此，本研究旨在以“知信行”模式为基础理论，采用德尔菲法构建适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表，以期为了解ICU 护士对危重症患者水肿状态的认知水平提供客观测评工具，为实施提高ICU 护理质量和危重症患者生命质量的干预措施提供参考。

1 量表编制过程及方法

1.1 组建研究小组研究小组由4名成员组成。包括护士长1 名（副高级职称，本科），主要负责专家函询，函询问卷的制订等；科研型护士1 名（副高级职称，博士），负责文献研究、量表条目的筛选与讨论和信效度检验等；临床护士2名（中初级职称各1名，本科），负责量表条目的筛选与讨论和调查实施等。

1.2 量表条目池的建立

1.2.1 文献研究以“水肿/皮下水肿/外周水肿”“危重症患者”“ICU”为中文主题词，在中国知网、万方、维普数据库进行检索。以“edema or peripheral edema or subcutaneous edema or dropsy”and“critical care or inten⁃sive care unit”and“critically illness or critically ill pa⁃tients”为英文主题词，在PubMed、CINAHLComplete、UpToDate、Cochrane Library 数据库进行检索。检索年限为各数据库建库至2020年4月。文献纳入标准：①研究对象为成人ICU 患者；②涉及到外周/皮下水肿的研究；③结局指标包含水肿及水肿的其他并发症；④文献类型为指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价及与证据密切相关的原始研究、综述；⑤语种为中文或英文。排除标准：①文献类型为研究计划书；②无法获取全文。初步筛选出文献225 篇，进一步通过阅读标题、摘要、删除重复文献205 篇，之后阅读全文，最终纳入的相关文献4 篇，其中中文1 篇[6]，英文3篇[3-5]。

1.2.2 质性访谈2020年4月，采用便利抽样法选取上海市某三级甲等医院8 名从事急危重症患者救治工作10年以上的临床医疗、护理专家进行半结构式质性访谈。访谈提纲主要涉及危重症患者水肿发生的相关理论、水肿护理重要性和必要性、水肿的常规护理等问题。采用主题分析法对访谈内容进行分析和提炼[7-8]，主要包括水肿发生的理论知识（包括定义、病因、分类、分级、治疗和护理原则等）、对危重症患者发生水肿后的护理行为意愿（包括对水肿危害性的认识，水肿防治的医、护、患的三方配合态度、水肿护理常规理念等）和水肿护理行为（包括每班评估、规范记录、病因分析、高危因素筛查、常规护理实施、健康指导和医护沟通等）。

1.2.3 以“知信行”理论为结构框架构建条目池在文献研究、质性访谈的基础上，以“知信行”理论为结构框架构建条目池。该理论模式认为，知识、信念/态度和行为实施之间呈递进关系模式，通过一定的行为可改变目标，而为达到行为的改变，必须有知识理论和学习作为基础，有正确的信念和积极的态度作为动力[9]。本研究中，“知”指ICU 护士对水肿状态理论知识和护理操作技能的知识储备量，是ICU 护士在临床护理实践中进行决策的基础；“信”指ICU 护士对自己学习和运用水肿相关知识的信念和态度，是ICU 护士在临床进行水肿护理实践的动力；“行”指ICU 护士在信念和态度的驱动下，在临床护理实践中采取改善患者水肿护理结局的行为。研究小组讨论编制ICU 护士危重症患者水肿状态知信行量表的条目池，初步拟定条目池包括ICU 护士对危重症患者水肿状态知信行3 个维度共32个条目。

1.3 德尔菲专家函询形成初始量表在ICU 护士危重症患者水肿状态知信行量表初稿的基础上编制专家函询问卷，问卷由3 部分组成。①致专家信：简要介绍研究目的、背景和意义；②问卷正文：包括填表说明和量表评价表。请专家从他们的专业角度，并结合自身的理论和实践经验来判断每个条目的重要性（Likert 5级）和相关性（Likert 4 级）；③专家的基本情况、判断依据和对函询内容的熟悉程度[10]。2020年6—7月，采用方便抽样法选取来自北京、上海、四川、湖南、武汉12所三级甲等医院的重症医学、重症护理和护理管理等领域的专家对量表的内容进行评定。专家纳入标准：①在ICU 相关领域工作至少5年；②拥有本科及以上学历和高级技术职称；③能够从自己的专业角度积极提供中肯的意见和建议。排除标准：因各种原因未能完成量表评价者。本研究共纳入12 名专家，平均年龄（45.58±3.75）岁；平均工作年限（24.00±5.27）年；其中，重症医疗专家1 名，重症护理专家11 名；正高职称3名，副高职称9 名；博士4 名，硕士2 名，本科6 名；病区或护理部主任2 名，科护士长5 名，护士长5 名。通过网络社交软件和电子邮件的方式进行了2 轮专家咨询。第1 轮共发放12 份专家函询问卷，回收有效问卷12 份，有效回收率为100%；第2 轮共发放12 份专家函询发放问卷，回收有效问卷11 份，有效回收率为91.7%。两轮专家的权威系数分别为0.90和0.92，判断系数分别为0.94 和0.98，熟悉程度系数均为0.85。采用条目重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜0.25 作为条目筛选标准[11]，研究小组成员根据两轮专家咨询中条目的重要性赋值、变异系数及修改意见，对量表条目进行相应的修改、剔除或新增。第1 轮专家咨询共提出36 条修改意见，各条目重要性赋值均分为4.25～4.92，变异系数为0.058～0.248，Kendall 和谐系数为0.271(P＜0.05)。共新增9 个条目，修改14 个条目内容，将2个条目合并为1 个条目。第2 轮专家咨询共提出12 条修改意见，各条目重要性赋值均分为4.36～5.00，变异系数为0～0.228，Kendall和谐系数为0.243(P＜0.05)，共修改5个条目内容，最终得到40个条目的初始版量表。

1.4 预调查2020年7月，采用方便抽样法选取上海市5 所三级甲等医院的ICU 护士160 名进行预调查。共发放问卷160 份，回收有效问卷160 份，有效回收率为100%。预调查结果表明初始版ICU 护士危重症患者水肿状态知信行量表结构合理，文字表述清晰无歧义，内容无需修改。

1.5 量表的信效度检验

1.5.1 研究对象2020年8月，采用方便抽样法选取上海市5 所三级甲等医院的ICU 护士为研究对象。纳入标准：①注册护士且在ICU 工作时间超过1年；②自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①休产假、病假，轮岗或其他原因缺勤的护士；②进修护士。一般认为，样本量是量表条目数的5～10 倍[12]。本研究量表条目为40 个，考虑到调查过程中的无效问卷，样本量=条目数×（5～10）×[1-（10%～15%）]，经统计所需样本量至少为223。最终共228 名ICU 护士完成了问卷调查，平均年龄（30.35±6.15）岁；从事护理工作平均年限为（8.59±6.77）年；从事ICU 护理工作平均年限为（6.72±5.63）年；其中，男性13 名，女性215 名；综合ICU 151名，其他ICU 77名；专科99名，本科及以上129名；初级183 名，中级及以上45 名；护士188 名，护理组长/带教33名，护士长7名。

1.5.2 调查工具调查工具包括调查对象一般情况调查表和ICU 护士危重症患者水肿状态知信行量表。一般情况调查表包括年龄、性别、最高学历、职称、职务、工作年限、ICU 工作年限等；知信行量表包括知识、信念和行为3 个维度，共40 个条目。知识维度（K1—K15），每个条目采用Likert 3级评分法[13]，“不知道”“不确定”“知道”分别计1～3 分，得分越高，代表ICU 护士对危重症患者水肿状态的知识掌握度越好；信念维度（A1—A14），每个条目采用Likert 5 级评分法[13]，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5 分，得分越高，代表ICU 护士对危重症患者实施水肿护理的行为越认可；行为维度（P1—P11），每个条目采用Likert 5 级评分法[13]，从“从未”到“总是”分别计1～5 分，得分越高，代表ICU 护士对危重症患者实施水肿护理的行为越多。

1.5.3 资料收集方法研究小组成员在“问卷星”问卷调查平台编制调查问卷后，以二维码的形式发送给研究对象，研究对象通过手机微信扫描二维码的方式获取调查问卷。在填表前，研究对象需阅读本研究的简要介绍和填写的注意事项，签署电子版知情同意书后方可开始填写调查问卷。为避免同一人多次填写问卷，研究小组成员通过电子问卷制作系统后台对问卷作答进行限制，设置参数为同一个IP 地址、同一个手机号、同一个社交账号只能作答并提交1次。

1.5.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计分析。①通过条目分析法筛选量表条目。临界比值法：将量表总分由高到低排序，把排序后总分的前27% 和后27% 分别命名为高分组和低分组，并对两组中每个条目均值进行t检验[14]。相关分析法：通过计算每个条目得分与量表总得分的Pearson 相关系数，删除Pearson 相关系数＜0.4 的条目[15]。②效度分析。结构效度：采用探索性因子分析，保留仅在某一公因子的载荷值＞0.4的条目。内容效度：通过专家评定，计算量表的内容效度指数进行评价[16-17]。包括量表总的内容效度（所有专家都评定为“较强相关”和“非常相关”的条目数在所有条目中的比重）和各条目的内容效度（每一条目评定为“较强相关”和“非常相关”的专家人数在专家总人数中的比重）。③信度分析：采用Cronbach’s α系数和折半信度进行评价。

2 结果

2.1 量表条目分析临界比值法结果显示，依照量表各条目得分进行排序的高分组与低分组得分差异无统计学意义（P＞0.05）；相关分析法结果显示，各条目与量表总分之间的相关系数为0.445～0.790，均大于0.4，且经检验差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 量表的效度分析

2.2.1 结构效度对量表条目分析保留的40 个条目进行探索性因子分析，结果显示，量表的抽样适度测量值（KMO）为0.928，经Bartlett 球形检验具有统计学意义（χ2=7654.927，P＜0.05），说明可以进行因子分析。通过主成分分析法提取公因子，通过最大方差法继续旋转得到3个维度（特征值＞1），分别命名为知识、信念和行为，特征值分别为4.169、16.543 和3.351，累积方差贡献率为60.135%。40 个条目共同度＞0.2，且因子载荷＞0.4，无多重载荷。ICU护士危重症患者水肿状态知信行量表探索性因子分析的因子载荷，见表1。

表1 ICU护士危重症患者水肿状态知信行量表探索性因子分析的因子载荷

2.2.2 内容效度12 位专家对每个条目与研究概念的相关性进行评估（1=不相关，2=弱相关，3=高度相关，4=高度相关）。根据第2 轮专家函询结果，总量表的内容效度为0.878，各条目的内容效度为0.917～1.000。

2.3 量表的信度分析量表总的Cronbach’s α系数为0.962，知识、信念和行为3 个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.921、0.954 和0.953。采用奇偶折半的方法将40 个条目分成两部分，统计得出该量表的折半信度，即两部分累计的Pearson 相关系数，经Spearman-Brown公式校正为0.784。

3 讨论

3.1 适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表的科学性

3.1.1 量表编制过程的质量控制本研究以“知信行”理论为概念框架编制量表，该理论描述了ICU 护士对危重症患者水肿状态护理转变的过程，只有当护士了解相关知识，并且对相关知识进行积极思考，形成强烈责任感时，才能逐步形成信念，进而做出对危重症患者水肿状态进行护理的行为[18]。本研究采用文献检索法、质性访谈法、Delphi 专家咨询法编制了初始的ICU护士危重症患者水肿状态知信行量表。根据对检索的文献进行质量评价和半结构式访谈结果，提取并初拟量表条目池。在此基础上选取了国内12 名重症医学和护理专家参加本咨询，所有专家均具有高级职称，知识结构水平较高，对该领域较为熟悉，具有良好的代表性。两轮专家函询的专家权威系数分别为0.90 和0.92，表明专家权威性较高，量表具备较高的可信度。两轮咨询问卷的有效回收率均大于90%，说明专家的积极系数较高，体现了专家对本研究的支持与重视[19]。两轮专家函询的Kendall 协调系数为分别为0.271（P＜0.001）和0.243（P＜0.001），表明两轮函询中专家对量表条目的评分均具有较好的一致性。量表条目的初始是根据2 轮专家函询得分及专家建议进行条目的增删、修改和合并。另外，对预调查结果通过条目分析、因子分析进一步筛选条目，验证该量表的信效度，最终形成了3 个维度、40 个条目的量表。量表的编制始终把握其编制的目的性、可行性和科学性，以确保量表编制的严谨性和科学性。

3.1.2 量表的效度评价量表的效度通过结构效度和内容效度进行评价。量表的结构效度的检验采用探索性因子分析进行评价。结构效度较好的测评工具应同时满足以下条件：首先，公共因子数量和内涵与编制量表时设想的理论结构一致；其次，公共因子的累计方差贡献率不低于40%；最后，所有条目在某一公共因子有且仅有一个大于0.4的载荷值[20]。本研究结果显示，量表各条目的载荷值均大于0.4，且无多重载荷，共提取出3 个公共因子，共解释60.135% 的总变异，说明每个条目在公因子的分布与量表设计时的理论框架基本符合，表明本量表的结构合理，具有较好的结构效度。本研究中量表的内容效度使用Delphi 咨询法进行评估，即由专家评估条目与研究概念的相关性来评估的[21]。结果显示，量表各条目的内容效度为0.917～1.000，大于推荐值0.78；总量表的内容效度为0.878，大于推荐值0.80，表明本量表的内容效度较好[22]。

3.1.3 量表的信度评价本研究采用内部一致性信度和折半信度评价量表的测量值的变异程度。Cron⁃bach’s α 系数越大，表明条目间相关性越好，工具的测量结果越可靠[23]。本量表各维度的Cronbach’s α 系数为0.921～0.954，总量表的Cronbach’s α 系数为0.962，说明其具备良好的测量信度[24]。折半信度系数越趋近于1，测量稳定性越好。本研究量表的折半信度为0.784，相关系数具有统计学意义(P＜0.05)，说明本量表具有较好的测量稳定性。

3.2 适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表的实用性水肿护理对危重症患者预后具有重要的临床意义[7]。然而，目前关注危重症患者水肿的相关研究少之又少，特别是外周性水肿更是鲜有报道。考虑其原因可能与医护工作者对水肿的认知不足、理论知识储备不完善、态度不积极、行动不主动有关。ICU 护士对危重症患者水肿状态的认知水平对危重症患者病情发展过程中的及时探查与动态监测有着直接影响。护士对水肿状态认知水平低不利于其对水肿本身及水肿所导致的危害进行有效防治，最终将导致危重症患者预后不良[5]。一项纳入了就职于日本一线城市医学院附属医院的211 名护士的调查研究结果显示，护士评估和记录水肿的方式方法各不相同，且护士对如何科学评估和记录水肿状态有强烈需求[25]。本研究构建的ICU 护士危重症患者水肿状态知信行量表涵盖知识、信念和行为3 个维度，为了解ICU 护士对危重症患者水肿状态的认知水平，构建危重症患者水肿护理的培训体系提供依据。经统计本研究228 名研究对象的问卷填表平均时间为（4.74±4.42）min，平均完成时间适宜，且本量表测评较简单，条目数设置合理，具有较强的实用性。

3.3 适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表的指导性本研究通过构建适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表，以期提高ICU 护士对危重症患者水肿状态的认知，为优化护理质量提供科学的测量工具。特别是该量表行为维度的条目内容为ICU 护士对患者进行水肿护理提供了一定的指导意义。ICU 护士在为危重症患者进行水肿护理时需注意以下几点：①注意筛查水肿发生的高危因素，及早干预以避免水肿发生；②每班评估患者水肿发生与否、水肿发生的部位、水肿的程度并规范记录；③及时告知医生患者水肿相关变化情况，积极协助医生治疗原发疾病、去除高危因素；④严格落实水肿护理的常规措施，包括抬高患肢、控制水和钠摄入量、准确记录出入水量、严密监测药物（利尿剂等）不良反应、保护皮肤免受损伤和感染等；⑤加强与患者的沟通，鼓励患者及其家属参与水肿的防治，提高健康宣教质量；⑥可尝试肢体运动康复和压缩疗法对水肿进行辅助防治[26]。

4 小结

本研究构建了适用于ICU 护士的危重症患者水肿状态知信行量表，通过对量表的条目分析、效度和信度检验，表明量表具有较好的信度和效度，可用于评价ICU 护士对危重症患者水肿状态知识的储备程度、运用相关知识的态度和进行水肿护理的行为，为相关干预措施的制订提供依据，具有良好的科学性、实用性和指导性。本研究仅调查了上海市5 所三级甲等医院的ICU 护士，样本的代表性受到一定制约，后续研究可对量表的结构和测量准确性进一步验证。