新一代国产自锁式经导管二尖瓣缘对缘修复系统KokaclipTM首例置入

朱达 潘家华 骆志玲 王首正 潘湘斌

二尖瓣疾病是心血管领域中最常见的瓣膜病变，据数据统计，仅美国中度及以上二尖瓣反流就达到250万人，而治疗率不足5%［1］。随着我国人口老龄化的加剧，据不完全统计，我国罹患二尖瓣疾病人群达千万级，治疗缺口巨大［2］。体外循环心内手术虽是治疗二尖瓣病变的金标准，但其创伤较大，并不适用于广大高龄外科风险高的二尖瓣病变患者，尤其是心功能不全所导致的功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitate，FMR）。经导管二尖瓣缘对缘介入技术的问世填补了这一空白。该技术已经相继被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）、我国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）及欧盟CE认证用于外科手术风险高的退行性二尖瓣病变及经过内科最佳治疗仍然有症状的FMR［3-5］，尤其是对于FMR治疗，更是突破了传统治疗技术的边界。本病例报道我国首例置入新一代自锁式经导管二尖瓣缘对缘修复系统病例。

1 临床资料

患者 男，62岁。8年前出现心力衰竭症状伴胸闷气促，诊断为扩张型心肌病，经过反复治疗，调整药物，仍具有明确临床症状，近期病情加重再次入云南省阜外心血管病医院。入院后，美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。心电图示：窦性心律，QRS波不宽，频发早搏。经胸超声心动图示：二尖瓣功能性反流4+，反流口面积0.77 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室射血分数35%，左心室舒张末期内径71 mm。进一步经食管超声心动图（trans esophageal echocardiography，TEE）确认二尖瓣4+反流，反流位于A2/P2，累及范围较广，前后瓣叶长度可，未见明显增厚、挛缩（图1）。冠状动脉造影未见明显异常。患者合并严重慢性阻塞性肺病，支气管扩张，肺动脉收缩压增高，甲状腺功能异常。经过心脏团队讨论，患者为极高外科手术风险，符合经规范药物治疗仍存在临床症状的功能性二尖瓣反流，拟行经导管二尖瓣缘对缘修复术。此研究通过伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

图1 患者术前经食管超声心动图（TEE） A～B. TEE 提示二尖瓣反流4+，反流口位于A2/P2 区；C～D. 3D-TEE 及3D 彩色多普勒提示功能性二尖瓣反流，瓣叶无明显脱垂，反流位于A2/P2，反流束较宽

本病例使用KokaclipTM经导管二尖瓣缘对缘修复系统。其采用经典的经股静脉入路及具有调弯功能三层鞘管的输送系统设计，第一层引导管外径为22 F，第二层器械输送鞘管拥有超过90°调弯度功能，并与第三层夹子操控手柄相连（图2）；其独特设计的二尖瓣夹子采用不同于MitraClip的弹性自锁功能，夹子自然状态即为关闭状态，并具有弹性，从而可以降低瓣叶夹闭后的二尖瓣应力（图2），同时其拥有二尖瓣瓣叶独立捕获功能，具备四个型号的夹子设计（依据夹臂长宽径的不同分为四个型号，长短型号为臂长12 mm/9 mm，宽和非增宽型号夹臂宽度分别为6 mm/4 mm）。

图2 KokaclipTM 经导管二尖瓣缘对缘修复系统工作原理 A. 第一层引导管外径为22 F；B. 第二层器械输送鞘管拥有超过90°调弯度功能；C～D. 独特设计的二尖瓣夹子采用不同于MitraClip 的弹性自锁功能，夹子自然状态即为关闭状态，从而达到瓣叶缘对缘修复的效果

患者仰卧位，全身麻醉后，经TEE确认二尖瓣反流4+。在TEE引导下距二尖瓣环平面40～45 mm高度处行房间隔穿刺并置入第一层22 F引导鞘管，经引导鞘管将二尖瓣夹子输送至左心房，回收夹子使其至闭合状态，在TEE及X线透视引导下操控调弯导管使夹子指向并垂直于二尖瓣环，在TEE引导下调整夹子位置垂直于二尖瓣对合缘，并位于反流束正上方，夹子关闭至60°后进入左心室，并于左心室内适当打开夹子回拉托起双侧瓣叶，进行瓣叶捕获（图3）。成功捕获瓣叶后关闭夹子，评估夹子位置稳定，二尖瓣平均跨瓣压差为1 mmHg，释放夹子。由于反流束较宽（约16 mm），术前预计使用2枚12 mm/6 mm型号二尖瓣夹，故于第一枚夹子外侧置入第二枚夹子。成功置入后二尖瓣反流从4+降低至1+（图3），左心房压明显降低，频谱多普勒测定二尖瓣口平均跨瓣压差4 mmHg。确认夹持牢固后完全释放，退出输送系统，二尖瓣反流1+。患者术后恢复顺利，器械操控良好，未见出血、心脑血管事件等并发症发生，于术后第5天出院，临床症状显著改善，NYHA心功能分级Ⅱ级。随访1个月患者结果良好。

图3 手术流程经食管超声心动图（TEE）图像 A. 22 F 输送鞘通过房间隔穿刺口进入左心房；B. 夹子经输送鞘进入左心房，调弯导管使夹子对准二尖瓣口，并垂直于二尖瓣对合缘；C～F. 超声引导下，夹子进入左心室，回拉，捕获瓣叶，并关闭夹子；G. 根据反流情况，于第一个夹子外侧释放第二枚二尖瓣夹子；H. 夹子释放后，3D-TEE提示轻度反流

2 讨论

二尖瓣病变病因相对复杂，根据病因大致可分为原发性和继发性两类：原发性二尖瓣反流为二尖瓣本身病变导致，除了在我国较为常见的风湿性病变以外，在高龄人群中其主要构成为退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitate，DMR）；继发性二尖瓣反流指由二尖瓣以外的心脏病变导致的瓣膜病变，主要为心室或心房功能不全导致FMR。研究显示，FMR患者更是二尖瓣反流患者的主要人群，占70%以上［5］。凭借EVEREST及COAPT系列研究提供的强有力循证医学证据［3-6］，股静脉入路经导管缘对缘介入修复术（MitraClip）已经被美国FDA批准用于外科手术风险极高的DMR及内科最优药物治疗下依旧存在临床症状的FMR患者，尤其是COAPT研究的发布，突破了治疗缺血性及非缺血性（扩张性心肌病）FMR传统治疗的局限，开启了介入二尖瓣诊疗的新篇章。

本病例报道了首次采用我国自主研发的经导管二尖瓣缘对缘修复系统（KokaclipTM）成功治疗1例高风险FMR患者。患者二尖瓣反流束较宽，治疗难度大。KokaclipTM独特设计的二尖瓣夹子采用不同于MitraClip的弹性自锁功能，夹子自然状态即为关闭状态，并具有一定的弹性回缩，从而可以降低瓣叶夹闭后的二尖瓣应力，同时其拥有二尖瓣瓣叶独立捕获功能，具备四个型号的夹子设计，能够更好地方便手术操作。其输送系统采用经典的三层输送系统设计，技术入路同经典的二尖瓣缘对缘修复器械类似，学习曲线可以相通，从而可以更快更好地使用该类器械治疗二尖瓣反流。

对于FMR，虽然目前COAPT研究已经提示其显著的治疗效果，但由于FMR疾病谱众多，包括了房性以及室性FMR，其中室性FMR又可分为缺血性和非缺血性，其获益人群仍存在争议［7-8］。参考COAPT标准，经导管缘对缘技术治疗FMR能够获益的患者首先需要满足最佳药物治疗（并且时间需要超过3个月），二尖瓣反流口面积大于0.3 cm2（美国超声心动图学会标准的重度二尖瓣反流），且解剖合适。本例患者虽然左心增大，但反流显著，反流口面积采用3D彩色多平面测量为0.77 cm2，患者经过长时间规范内科治疗仍有症状，故选择经导管缘对缘修复技术，凭借KokaclipTM优异的性能（其核心性能指标达到了第四代介入二尖瓣缘对缘修复系统的标准），达到更满意的瓣叶抓捕效果，术中使用效果良好，术后反流从4+降低至1+。短期临床效果满意，后续仍需要大规模验证性研究长期随访结果证实该器械的安全性和有效性，以及该类FMR患者的远期获益。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突