主动脉瓣重度狭窄患者经导管主动脉瓣置换术的安全性和有效性分析

冯晔子 曹丰 李苏雷 程帅 张申伟

近年来随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的快速发展，越来越多的主动脉瓣重度狭窄患者接受了TAVR治疗，截至2019年，全国共完成TAVR手术4000余例［1］，但TAVR在我国主动脉瓣狭窄患者中的安全性、有效性及随访的系统报道相对较少。郑州市第七人民医院自2017年9月开展TAVR，截至2019年12月已经完成手术50例。本研究对于本院实施TAVR并完成6个月随访的36例主动脉瓣重度狭窄患者进行统计分析，总结TAVR的安全性和有效性。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性选取2017年9月至2019年12月在郑州市第七人民医院接受TAVR的主动脉瓣重度狭窄患者36例。纳入标准：（1）符合经胸超声心动图的主动脉瓣重度狭窄诊断标准，即主动脉瓣跨瓣血流速度≥4.0 m/s，或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积＜1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6 cm2/m2［2-3］；（2）具有主动脉瓣狭窄的临床症状，且纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级以上；（3）完成6个月随访，且随访资料齐全。排除标准：（1）单纯重度主动脉瓣关闭不全；（2）主动脉瓣轻中度狭窄伴重度关闭不全；（3）随访资料不齐全。

1. 2 观察指标

安全性指标：术中瓣膜即刻置入成功率，发生心脏压塞、心搏骤停、三度房室传导阻滞、瓣周漏、急性冠状动脉闭塞的情况；术后并发症，包括全因死亡、术后1周内出现的完全性左束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、永久性起搏器植入、脑梗死、大出血、肾功能损伤、血管并发症等。有效性指标：对所有患者常规在TAVR术前和术后1 d、1周、1个月以及6个月记录患者的临床症状、围术期脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，并在本院超声科由专职医师同时段采集患者主动脉瓣最大跨瓣流速、收缩期主动脉瓣跨瓣压差、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及左心室各个径线。

1. 3 统计学分析

用SPSS 21.0统计软件包进行统计学分析。连续性变量先进行正态检验，若符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，术前、术后采用配对t检验；若不符合正态分布，以中位数及四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料则以实际例数或百分数（%）表示，同时采用Fisher精确概率法检验或Pearsonχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者的临床基线资料

在所有36例患者中，男23例（63.9%），平均年龄（72.42±6.14）岁。合并高血压病12例（33.3%），糖尿病5例（13.9%），冠心病15例（41.7%），心律失常11例［30.6%；包括心房颤动5例（13.9%），完全性束支传导阻滞3例（8.3%），窦房结综合征1例（2.8%），三度房室传导阻滞2例（5.6%）］，陈旧性脑梗死4例（11.1%），慢性阻塞性肺病3例（8.3%），慢性肾功能不全2例（5.6%）。NYHA心功能分级Ⅱ级5例（13.9%），Ⅲ级24例（66.7%），Ⅳ级7例（19.4%）。所有患者主动脉瓣平均跨瓣压差（55.00±20.52）mmHg。

2. 2 手术情况

瓣膜置入成功率100%。所有患者术前都经过超声心动图和大血管CT综合分析患者股动脉、主动脉瓣环径、左心室流出道、冠状动脉开口高度、升主动脉径、窦管结合部等数据评估患者的入路条件和所选瓣膜型号。所有手术均经股动脉入路。所有瓣膜均选用国产Venus-A自膨式瓣膜。所有患者术前均经冠状动脉CT评估冠状动脉情况。对怀疑有冠状动脉病变的10例患者术前再次行冠状动脉造影检查，并有4例患者术前或术中同时行冠状动脉支架置入术，有2例患者左冠状动脉开口低，存在冠状动脉急性闭塞风险，术中给予指引导丝至左前降支保护冠状动脉，均未发生冠状动脉堵塞问题。36例患者中左心室流出道中位直径24.88（23.40，27.48）mm，瓣环平均直径（28.10±4.43）mm，窦管结合部平均直径（35.41±5.11）mm，升主动脉平均直径（37.42±5.67）mm，选择26 mm瓣膜23例，29 mm瓣膜7例，23 mm瓣膜6例。手术过程示例见图1。

图1 76 岁主动脉瓣重度狭窄女性患者手术过程 A. 术前超声心动图示主动脉瓣重度狭窄，跨瓣流速529 cm/s，跨瓣压差112 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室射血分数59.2%；B. 主动脉CT 示TYPE 0 型二叶瓣，瓣环平均直径22.5 mm，左心室流出道平均直径21.5 mm，窦部平均直径31.2 mm，选择26 mm Venus-A 人工瓣膜；C. 术中置入人工瓣膜前定位及术后释放造影结果，术后跨瓣流速109 cm/s，跨瓣压差5 mmHg，左心室射血分数63.8%

2. 3 术后并发症情况

住院期间1例（2.8%）患者因三度房室传导阻滞行永久性起搏器植入；术后1周2例（5.6%）患者存在轻度瓣周漏（＜2 mm），术后6个月随访时只有1例（2.8%）患者存在轻度瓣周漏；术后1周内出现的完全性左束支传导阻滞4例（11.1%），术后6个月随访时有2例（5.6%）患者仍为完全性左束支传导阻滞；术后6个月随访时1例（2.8%）患者存在缺血性卒中。无全因死亡、大出血、明显急慢性肾功能损伤、急性心肌梗死、心脏压塞、大血管损伤病例。

2. 4 围术期及中期随访情况

患者术后在重症监护室住院中位时间1.83（1.25，2.00）d，术后临床症状明显改善，心功能恢复至NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级的有33例（91.7%），围术期内主动脉瓣跨瓣压差、跨瓣流速、BNP下降明显，与术前相比，TAVR术后第1天差异即有统计学意义（均P＜0.01）。与术前相比，术后1周LVEF即显示出有统计学意义的上升（P＜0.05），且在术后6个月随访时差异仍有统计学意义（P＜0.01）。术后发现左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径有缩短趋势，与术前相比，术后1周即差异有统计学意义（P＜0.05），到术后6个月随访时这些改善更明显（P＜0.01），见表1。

表1 围术期及中期随访血清学和心功能资料

3 讨论

我国主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣结构与西方国家统计的主动脉瓣膜情况存在一些差异，如主动脉瓣钙化程度较高、二叶式主动脉瓣比例较高、主动脉瓣反流发病率更多等［3］。近年来随着我国自主研发瓣膜的上市以及2015年TAVR中国专家共识［4］的发布，我国TAVR的手术量在快速增长。最新发布的TAVR中国专家共识（2020更新版）［5］对TAVR适应证做出了更新，将高龄、外科手术低危患者纳入相对适应证。但文献对TAVR的安全性和有效性报道相对仍较少。

本研究纳入了本院行TAVR治疗并完成6个月随访的36例主动脉瓣重度狭窄患者，所有终点事件定义均来自瓣膜疾病研究共识［6］。本研究患者平均年龄（72.42±6.14）岁，瓣膜置入成功率为100%，术后无全因死亡、大出血、肾功能损伤、急性心肌梗死、心脏压塞病例。术后1周发现2例患者存在轻度瓣周漏，术后6个月随访时只有1例患者存在轻度瓣周漏。瓣周漏是TAVR的常见并发症，研究显示人工瓣膜尺寸、置入深度以及瓣膜钙化程度等均是术后瓣周漏的影响因素。轻度瓣周漏对血流动力学无明显影响［7］。术后1周内出现完全性左束支传导阻滞4例（11.1%），与目前国内其他单位报道的结果接近（10%）［8］。因房室传导阻滞植入永久性起搏器1例（2.8%）。术后房室传导阻滞的发生目前考虑可能主要与瓣膜支架周围组织的水肿、一过性炎症以及缺血有关。术后6个月随访时发现1例缺血性卒中患者。TAVR相关的卒中可能与术中导管操作时导致的主动脉瓣上钙化物质的脱落有关。据统计临床有症状的卒中发生率为2%～3%。头颅磁共振示缺血性脑损伤在TAVR术后的卒中里更常见（80%～90%）［5］。本例卒中患者年龄大，术前伴有心房颤动，术后6个月发生缺血性卒中，不能排除其他常规因素相关性的卒中。上述结果提示TAVR在主动脉瓣重度狭窄患者中安全性较高。

本研究发现，患者TAVR术后除临床症状、心功能明显改善外，BNP、主动脉瓣跨瓣压差、跨瓣流速于术后1 d即可迅速下降，在围术期便能显示出统计学意义的差异，与既往研究相符［9］。分析主要与TAVR迅速解除主动脉瓣的狭窄，从而使血流动力学得到恢复，心室、心房压力迅速下降有关。既往有研究表明这种改变可持续2年［10-11］。最新研究表明无症状极重度主动脉瓣狭窄患者早期接受TAVR的复合终点比保守治疗的患者发生率更低［12］，表明主动脉瓣狭窄患者早期手术治疗可能会改善患者的病理性结构，抑制心脏重塑，改善患者预后。本研究在后期随访过程中发现，TAVR术后患者左心室舒张末期以及收缩末期内径有缩短趋势，而且在术后1周开始差异有统计学意义。表明TAVR不但能迅速减轻后负荷，改善心功能，同时还有延缓心脏重塑，甚至有可能出现左心室逆向重塑的情况，与既往研究相符［11，13-14］。以上结果说明TAVR在主动脉瓣重度狭窄患者中有较高的有效性和良好的安全性。

本研究存在一定的局限性：为单中心数据，样本量相对较小，随访时间短。下一步将继续扩大样本量、延长随访时间，进一步明确TAVR的安全性和远期效果。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突