心房颤动CARTO 标测与射频消融术中右冠状动脉痉挛闭塞1 例

蒋小燕 陈静

1 临床资料

患者 女，49岁。因“心悸、胸闷2年”于2019年11月20日就诊于武汉亚心总医院。患者入院前2年内无明显诱因下反复出现心悸，自觉心跳快而不齐，症状持续约10 min，休息后缓解，伴胸闷不适。既往发现高血压病史1个月余［最高158/103 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，未规律服药。既往有甲状腺功能亢进10余年，已治愈。否认吸烟史、糖尿病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏73次/分，呼吸19次/分，血压137/92 mmHg；神志清楚，双肺未闻及明显干湿性啰音；心界不大，心率80次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等。实验室检查示：血、尿、便常规，血脂，肝肾功能，电解质，甲状腺功能，凝血功能，肌钙蛋白T、血糖及D-二聚体均正常。心电图示（图1）：心房颤动，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联双向或倒置）。超声心动图示：左心房扩大（4.7 cm），主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度关闭不全，左心室射血分数58%。X线胸片示：双肺未见实质性病变；左心房增大。动态心电图示：心房颤动，偶发室性早搏，T波改变。冠状动脉CT示（图2）：冠状动脉未见斑块及狭窄性病变，左前降支心肌桥，左心耳血流缓慢。头部CT未见异常。经食管超声心动图示：左心耳内未见血栓，二尖瓣中-重度反流，主动脉瓣轻-中度反流。初步诊断考虑：心律失常，心房颤动。给予充分抗凝治疗并完善术前准备后，于2019年11月25日行导管射频消融术。患者平卧。在X线下定位CARTO背部参考电极，以Seldinger’s法穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，置入CS电极，行房间隔穿刺，左心房内造影显示左右上肺静脉及左右下肺静脉开口，送入ST冷盐水灌注大头电极导管，在CARTO标测系统下进行左心房三维解剖重建。置入Lasso电极，在左、右上肺静脉及左、右下肺静脉可记录到肺静脉电位，以25～35 W、43℃依次行双侧环肺静脉消融，直至肺静脉电位消失，行左心房顶部、峡部的线性消融，患者仍为心房颤动心律。给予体外同步直流电复律，以200 J双相波一次复律成功，转为窦性心律，心率52次/分。置入Lasso电极到左心耳，在持续起搏心耳状态下继续行峡部线性消融，直至二尖瓣峡部消融线传导阻滞，术中再发心房颤动，继续行左心房碎裂电位消融，直至碎裂电位基本消失，再次以200 J双相波一次复律成功，转为窦性心律，心率45次/分。术毕因考虑患者心率变慢，最慢35次/分，遂行临时起搏电极植入。在临时起搏电极植入过程中，血压突降至45/30 mmHg，心电监护提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背型上抬，立即给予持续胸外按压，给予多巴胺、肾上腺素静脉推注、液体复苏、动静脉导管穿刺。急诊右冠状动脉造影示右冠状动脉起始部完全闭塞（图3），予以右冠状动脉开口处反复推注地尔硫5 mg、尼可地尔3 mg三次，可见右冠状动脉起始部开通，遂经指引导管送入导丝至右冠状动脉远段，沿导丝送入微导管至右冠状动脉远段，经微导管自右冠状动脉远段至近段反复给予地尔硫 冠状动脉内推注7次，尼可地尔冠状动脉内推注3次，造影提示右冠状动脉血流逐渐恢复（图4）。约15 min后急诊开通右冠状动脉，心电示心室颤动，给予200 J非同步电除颤，血压仍难以维持，并紧急沿股动脉造影通道行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入。置入ECMO后血压维持在80/45 mmHg，心电监护示全起搏心律，心率70次/分（自主心律为交界区逸搏心律35次/分）。再次行左、右冠状动脉造影，见左、右冠状动脉无明显狭窄性病变（图4～5），心肌梗死溶栓治疗试验血流分级Ⅲ级，返回重症监护室密切监护。ECMO辅助2 d后，患者心功能恢复，成功撤除ECMO，但患者脑复苏不理想，术后21 d死于呼吸衰竭。

图1 术前心电图

图2 术前冠状动脉CT 示冠状动脉未见狭窄、斑块，左前降支心肌桥 A.右冠状动脉未见斑块及狭窄；B.左前降支未见斑块及狭窄；C.左回旋支未见斑块及狭窄，左前降支中段心肌桥

图3 术中痉挛闭塞的右冠状动脉

图4 右冠状动脉血流恢复

图5 左冠状动脉血流通畅

2 讨论

射频消融是治疗心房颤动的一种有效和安全的方法，诱发冠状动脉痉挛的发生率极低，右冠状动脉痉挛的发生率高于左冠状动脉［1］。已有病例报道表明冠状动脉痉挛是心房颤动射频消融术的致命性并发症［2-3］。人体组织学研究表明，心房含有心外膜神经节丛，由不同的交感神经和迷走神经组成［4］。心脏迷走神经节多位于左心房的左上肺静脉前顶壁，少数位于上下肺静脉之间的前壁、下壁以及右肺静脉前壁，导管消融或冷冻消融这些部位时，易刺激迷走神经节［5］。既往研究表明，与导管消融相关的冠状动脉痉挛机制包括对冠状动脉的直接热效应［6］，冷冻能量诱导的血液冷却起间接作用［7］，以及由受热或冷损伤影响的神经节丛引起的自主神经系统失衡［1-3，8-9］。最近有研究发现［2-3，8-9］，右美托咪啶（一种半衰期较短的α-2肾上腺素受体激动剂，常静脉泵入给药，用于术中镇静）可能引起冠状动脉痉挛，α-2肾上腺素受体介导的血管收缩可能影响冠状动脉循环，特别是在存在动脉粥样硬化和内皮功能障碍的情况下。总之，导管消融期间冠状动脉痉挛的发生似乎是多因素的，其潜在机制尚未完全确定。

在本病例中，该患者传统的冠心病危险因素较少，心绞痛症状不典型，结合患者病史、体征及辅助检查诊断冠心病依据不足，心房颤动射频消融术过程中出现右冠状动脉痉挛，其最可能机制是自主神经系统紊乱（术中发生心率减慢，因患者全身麻醉状态，未观察到恶心、呕吐、大汗、面色苍白等表现）。另外，值得注意的是，本例术中同样使用了右美托咪啶，这是否参与了冠状动脉痉挛不得而知。

本病例提示，尽管危险因素少，甚至是没有，但在射频消融过程中，冠状动脉痉挛仍可能发生，这可能是由于自主神经系统失衡引起的。所以，应该在射频消融过程中及手术后对患者进行严密心电监护，尽早发现任何缺血性变化并及时干预。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突