概念图法在护理研究中的应用——以居家安宁疗护障碍因素分析为例

陈蜀惠 夏海鸥 来小彬 陈利群

(复旦大学护理学院，上海 200032)

概念图法(concept mapping)是一种混合性研究方法，在20世纪80年代由William Trochim提出，最初在美国康奈尔大学的部分人群中用于项目评估，1989年随着关于概念图的特刊发表而被人熟知[1]。该方法通过结构化的过程组织和呈现某个概念，形成一个用于项目计划或评价的框架，其显著特点是能用图片或地图来量化和可视化地呈现研究结果[2]。目前该方法已应用于诸多领域。概念图法的实施包括6个步骤[3]：前期准备、产生声明、声明结构化、概念图分析、解读概念图和概念图应用。

居家安宁疗护服务是上海市安宁疗护服务体系中的重要部分，但目前服务开展欠理想，接受服务的患者极少。基于现况，本研究团队提出以下问题：(1)居家安宁疗护服务开展过程中有哪些阻碍因素？(2)未来应该先解决哪些阻碍因素？为回答以上研究问题，研究团队采用了概念图法进行探究。本文以上述研究为例，对前期准备、产生声明、声明结构化以及分析和解读概念图的应用过程进行描述，旨在为护理人员应用概念图法开展相关研究提供参考。现报告如下。

1 前期准备

前期准备(preparing for concept mapping)主要包括3部分。(1)研究人员需确定研究的焦点，即研究的主题，并将其表达为焦点提示(focus prompt)，用于后期指导研究参与者产生声明(statement)。本研究的焦点是居家安宁疗护开展中的阻碍因素，因此，焦点提示表达为“您在提供居家安宁疗护时遇到的阻碍包括……”。(2)确定研究的参与者。概念图法重视观点的广泛性而非代表性；研究参与者的选择较为灵活，不强调随机抽样或进行样本量计算[3]，且不同研究阶段的样本量可以不同，这取决于运用概念图法的目的[2]。一般来说，参与者越多得到的观点越广泛，生成的概念框架就越清晰，但人数增加到一定程度时效果会减弱，一般以10～40人为宜[2]。(3)制定出研究项目的具体实施方案，并根据方案确定后续研究进度。

2 产生声明

产生声明(generating the statements)是概念图法的关键步骤之一，即让研究参与者围绕焦点提示陈述自己的观点。此步骤可以用现场会议或远程形式完成，“头脑风暴”是产生观点最常用的一种方法[2]。本案例在此阶段采用了访谈的方法产生声明。研究者对来自12个社区卫生服务中心且参与居家安宁疗护的共19名管理者和医护人员进行访谈，用焦点提示进行提问，让其阐述服务过程中遇到的阻碍，鼓励访谈对象尽可能多地表达，而不作出评判。之后，将访谈内容采用内容分析法进行分析，将每个阻碍因素表述为一个清晰的语句，例如“病人和家属不愿意讨论生死问题”。将所有形成的语句汇总，进行简单的合并去重，无需凝练总结，尽量保留原始内容。最终得到35个阻碍因素，并进行1～35编号。

3 声明结构化

声明结构化(structuring the statements)即对上述得到的声明进行归类和评分，同样可以通过现场或远程方式完成。本案例中在该阶段邀请了来自7个社区卫生服务中心的21名研究参与者，请他们根据自己的理解对35个阻碍因素进行归类，即将内容相似的因素归为一类。参与全程的研究参与者能更好地理解这一方法[4]。因此，本案例中邀请前一阶段的参与者继续参与结构化过程，同时还邀请了安宁疗护服务的社工和志愿者参与。

归类过程不限制类别的数量，但需要遵守的原则[2]是：(1)不能将所有条目归为一类。(2)不能将每个条目均单独归为一类。(3)每个条目只能归于一个类别。同时参与者需对每个归类进行命名，作为后续命名的参考。完成归类后，根据需要请参与者对每个条目进行重要性、可行性、优先度等维度的评分。为了便于手工归类和评分，本案例中将每个阻碍因素制作成一张图1所示的卡片。向每个参与者分发一套有编号的卡片，请其进行归类、命名；然后对每个阻碍因素解决的优先度和可行性进行1～7分评分。评分应尽量包含1～7分中所有的等级[2]。阻碍因素优先度和可行性卡片示例，见图1。

图1 阻碍因素优先度和可行性卡片示例图

4 概念图分析

概念图分析(concept mapping analysis)是将上述获得的归类和评分数据录入软件，分析生成概念图。其中主要步骤包括生成相似度矩阵、多维尺度分析和层次聚类分析。概念图分析可用专门的程序concept system program进行，也可以用SAS、SPSS等软件相应的程序完成。本案例使用Excel和SPSS 20.0 进行以下分析。

4.1生成相似度矩阵(creating similarity matrix) 如图2左边所示，将每位研究对象的归类信息录入Excel转化为一张35×35的相似度表格(若2条目被分在同一类，则对应空格填1，否则填0)，并将所有表格叠加形成如图2右边所示的相似度矩阵，正面虚线框内的数字便是将这2个条目归为一类的总人数，用来代表2个条目间的相似度[2]。矩阵示例图，见图2。

图2 矩阵示例图

4.2多维尺度分析(multidimensional scaling) 将得到的相似度数据用SPSS的多维尺度分析的“PROXSCAL”选项进行分析，可将每一个条目转化为一个点。条目间的“相似度”转化为点之间的“距离”，并得到二维点图。点之间距离越近表示条目间的相似度越高[2]。多维尺度分析结果需报告关键指标Stress值，即“相似度”与“距离”转化的差异程度，用于衡量分析的可靠性；Stress值越小代表差异程度越小，其平均取值为(0.285±0.04)[5]。D.A.F也是反映拟合效果的重要参数，当其≥0.60时可视为拟合效果较好[6]。点图能够较为具象地展现条目间的相似关系，为了明确条目间的具体联系，需进一步进行层次聚类分析。点图二维码，见图3。

图3 点图二维码

4.3层次聚类分析(hierarchical cluster analysis) 运用SPSS中的“系统聚类”可将所有条目分成不同的群组，并用树状图表示出来。此过程的聚类方法常选用Ward法[2]，其优点是能使每个聚类中的条目数较为接近[7]。树状图二维码，见图4。从树状图可见，从左到右分支逐渐减少直至合并，研究者可通过逐步递减聚类数目直到得到最符合实际的聚类结果。本案例中最终确定在图4虚线的位置，将所有条目分为4类。确定聚类数目之后，可在点图基础上得到聚类地图。随后给每一个聚类进行命名。命名有几种方法，(1)用软件(concept system program)来找到归类方式与最终聚类结果最为接近的研究对象，并参考其给出的命名。(2)用内容分析法确定每个聚类的主题作为命名。(3)研究者也可以在分析条目内容和聚类结果之后自行命名[2]。本案例采用第3种方法，将4个聚类命名为：1.服务环境和工作能力。2.医疗费用及工作报酬。3.服务理念及服务内容。4.家属与患者的知识和态度。聚类图二维码，见图5。

图4 树状图二维码

图5 聚类图二维码

完成以上分析后，计算出各聚类的优先度和可行性的平均分，便可以得到三维的聚类评分图，图中柱形高低代表优先度/可行性的大小。优先度、可行性聚类评分图见图6和图7。

图6 优先度聚类评分图

图7 可行性聚类评分图

除此之外，模式匹配分析(pattern matching)可用于比较聚类之间的评分差异。如本案例中可用来比较优先度和可行性2项评分之间的关系，生成的梯形图中，Pearson相关系数r代表二者的相关程度。双变量象限图则可用于某一聚类内不同条目的比较，可直观地展示各条目评分的相对大小，如本研究的双变量象限图展示了聚类2中各条目的评分情况。梯形图和双变量象限图，见图8和图9。

图8 梯形图

图9 双变量象限图

5 解读地图

概念图能够清晰地呈现概念框架，提供条目之间的逻辑关系，还能将目标划分为易于管理的子任务，在项目计划、需求评估、预算制定、实施计划以及项目评价中提供具体标准和建议。因此解读概念图(interpreting the maps)尤为重要。

本案例中将居家安宁疗护的阻碍因素归为4个聚类：1.服务环境及工作能力。2.医疗费用及工作酬劳。3.服务理念及服务内容。4.家属与患者的知识和态度。本研究的聚类图直观地展示出所有阻碍因素被分成了4类，且指标均反映拟合程度良好(stress=0.019，D.A.F=0.990)。其中聚类1、2、3占据的面积较大，其概括的内容也更为广泛。地图上点之间的距离能够反映条目相似的程度，聚类间的距离同样也能反映主题间的联系。聚类4分布在图右侧，与其他聚类距离较远，且点之间排列较为紧密，分析其具体内容可知，聚类4的阻碍因素均围绕服务接受方，即家属与患者对安宁疗护的知识与态度展开，而图左侧的3个聚类则与服务本身以及服务提供方有关。在图6和图7中，聚类2(医疗费用及工作酬劳)的平均评分均最高，说明未来应优先考虑解决医疗费用及工作报酬问题，且可行性最高。

梯形图中的线的角度和锚点的顺序可以反映组别间的差异。本案例中各聚类的优先度均分高于可行性；而从图8可知，优先度和可行性评分具有较高的相关性，此时可以先解决优先度最高的阻碍因素，这些因素同时也具有较高的可行性。本案例中，除了“医疗费用与工作酬劳”之外，其余3类所代表的直线斜率较大，提示解决阻碍因素的实际需求和所需条件可能存在不平衡，理应优先解决的问题没有合适的途径或方法，决策者应考虑通过何种措施才能促进问题的解决。

以上分析可知，居家安宁疗护服务的阻碍因素分为4类，其中最应优先解决且较可行的是聚类2“医疗费用及工作报酬”。进一步分析聚类2中每个条目的优先度和可行性，图9有3个点位于右上象限，提示其可行性与优先度高于平均值，这3个点所代表的“没有配套的经费支持”“非家庭病床形式的服务无劳动报酬”“缺乏奖励机制，工作量无法估算”应优先解决，并具有较高的可行性。

6 讨论

6.1概念图法的具体操作细节 本案例使用概念图法探索了居家安宁疗护服务过程中遇到的阻碍因素，并探讨其解决的优先度和可行性。研究者在应用过程中对一些具体步骤的实施方法进行了调整。Rising等[8]在一项研究中对小组集思广益(group concept mapping)的形式与质性访谈法进行了比较，认为前者耗时更少且成本更低。但本案例仍采用了个人访谈的形式，主要是为了配合研究对象的时间和场地，也考虑到个人访谈能使被采访者更为放松，能更深入真实地表达观点。

随着互联网技术和社交媒体的发展，收集数据变得更加便捷，得到的声明集数量巨大，可能多达400～500条[9]。虽然概念图法没有限制声明的数量，但实际上为避免因内容重复耗费过多时间和资源，通常建议在100条以内，超过时要进行整合或删减[2]。另外，聚类的数量没有唯一的答案，可以由研究者根据研究背景、分析方法和实际需求来确定最合理的聚类结果[2]。如果要从政策层面得到结论，可使聚类数目较少，得出较为宏观的建议；反之，聚类数目较多时能够展现更多细节，得到更为具体的措施。

6.2应用及前景 概念图是一种结构化的方法，但又具有足够的灵活性来解决不同类型的问题，目前在公共卫生、生物医学、社会学和管理学等领域均有应用[5]。例如He等[10]利用公共交通用户数据，用概念图法分析用户的行为模式，评估和预测用户需求；Phad等[11]用概念图法确定糖尿病未来的研究方向，以促进糖尿病防治工作中健康公平的实现；Nielsen等[12]探究了在急诊或入院前医疗人员为急性创伤疼痛患者选择镇痛药物的偏好，并建立了概念模型用于指导选择最佳镇痛治疗方案。概念图法在公共卫生领域的应用较多，不仅能为公共卫生的政策干预提供参考意见[13]，还能推动理论发展，作为实际循证决策的基础[14]。

概念图法在护理领域也时有应用。例如，在护理教育中，教育者发现运用概念图能让护理学生具有更强的批判性思维能力[15]，还有助于将理论知识与临床实践相结合[16]。在临床实践中，Rising等[17]用概念图法探究了症状相关的不确定性对其急诊就诊决策的影响。在护理管理领域，Bender等[18]运用概念图法构建了临床护理领导者的能力框架，用于指导相关课程建设。概念图法被广泛应用的同时也在不同的发展和改革，如将概念图法与逻辑模型(logic model)结合来使得形成的概念理论内容更加丰富[19]。为了减少信息的丢失，研究者也在探究三维及以上的图形表达[20-21]。

6.3优势与挑战 概念图法本质上是一种混合性研究方法，能够将质性资料和量性分析方法相结合[3]。本案例中，研究需要通过多个阶段来达到研究目标，单用质性或量性方法不足以对研究问题进行全面解释，因而采用了混合型研究设计。概念图的解读过程中强调协作性和参与性，与单纯的质性研究仅由研究员来进行分析不同。本案例中先采用质性研究的方法明确居家安宁疗护服务中的阻碍因素，随后将阻碍因素归类、评分，转换为量性数据进行分析，不仅明确了阻碍因素，更用量性方法确定了解决阻碍因素的优先顺序和可行性，为解决问题提出了更为客观的研究证据，有助于决策者制定后续的工作方向。

概念图法本身具有一定优势，如能够形成清晰的概念框架，有利于深入洞察目标人群的观点，促进研究者的决策过程等[9]。Rosas等[5]系统地分析了69个相关研究，发现概念图法具有良好的信效度。McLinden[19]认为概念图作为一种参与式的方法，不仅能获取不同利益相关者的相互独立的观点，更重要的是能将所有观点整合起来，适合进行社区研究。但概念图法也有一定局限性，如少有文章详尽地描述了整合条目的过程，没有标准的报告规范等[9,19]。

综上所述，概念图法是一种混合型研究方法，通过邀请利益相关者叙述全面的观点，并将观点进行结构化表达，结合量性方法进行资料分析，可将研究结果展现为概念地图，协助研究者或决策者制定计划或作出相关决策。目前，该方法已应用于多个领域的研究和实践中。今后，概念图法应继续在护理教育、护理管理、临床实践和护理科研等领域得以应用。