呼吸抗阻训练对改善脊柱手术患者术后体位性低血压的效果研究

刘娟 赵秋艳 徐青月 艾杜娟

(西安交通大学第二附属医院骨一科,陕西 西安 710004)

体位性低血压，又称为直立性低血压(orthostatic hypotension,OH)，是指体位由卧位变为立位3 min内，收缩压降低超过20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，或(和)舒张压降低超过20mmHg，伴或不伴低灌注症状的一种临床综合征[1]。随着快速康复外科的发展，脊柱术后患者卧床时间明显缩短，术后早期离床活动成为促进患者康复的主要措施，OH发生率也随之升高[2]。调查[3]显示，住院患者OH发生率为38/10万，随着年龄增长，OH发生风险显著升高，75岁以上患者发生率可达236/10万。OH可导致眩晕、跌倒、内固定失败、伤口愈合不良甚至再次骨折等严重后果，给患者术后康复进程和生活质量带来严重影响[4]。研究[5]表明，受手术操作、麻醉药物以及血管扩张剂等方面的影响，脊柱术后患者血管收缩功能减弱，血管床缺乏对重力变化代偿性改变的能力，导致患者早期离床活动时极易发生OH。OH成为影响快速康复外科在脊柱手术中应用的主要因素。研究[6]显示，呼吸活动可增强机体自主神经的调节功能，增加肺容积，提高压力感受器介导的自主神经功能，当体位由卧位改为直立位时，可以更好地调节心肺功能，使血压维持在相对稳定状态。鉴于此，本研究对脊柱手术患者实施呼吸抗阻训练，观察其对患者生命体征和OH的干预效果，旨在为预防术后OH的发生、加速术后康复进程提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采用便利抽样法，选择2018年1月—2020年1月在我院骨科行脊柱手术的112例患者作为研究对象。为了避免组间沾染，2018年1—12月入组的患者作为对照组，2019年1—12月入组的患者作为观察组，各56例。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)首次接受脊柱手术。(3)有正常沟通和理解能力，能配合相关检查和治疗。(4)取得患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位骨损伤或骨质疏松者。(2)心肺功能不全或合并全身感染者。(3)恶性肿瘤或血容量不足引起的低血压患者。本研究取得西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准。观察组术后2例血氧饱和度偏低退出研究，2例伤口剧烈疼痛无法耐受退出研究；对照组2例伤口持续出血退出研究，最终观察组纳入52例，对照组纳入54例。2组患者性别、年龄、疾病类型、体质量指数、手术类型、文化程度、入院时收缩压、舒张压、心率及头晕评分等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规治疗和护理。由2名经验丰富的骨科副主任医师择期行脊柱手术。术前进行健康宣教、术前准备等，术后密切监测患者生命体征。术后6 h去枕平卧位，6 h后在头部下垫软垫。积极预防失眠、焦虑、疼痛、尿潴留等可能影响血压的因素，每日监测血压4～5次。术后常规给予用药、饮食和营养指导，指导患者进行基础康复训练。出院后责任护士对患者常规随访。患者首次下床时，摇高床头，调整患者由平卧位为90°端坐位；体位改变3 min后测量血压，密切观察患者有无眩晕症状。若出现OH相关症状，立即协助患者将体位重新调整为平卧位，同时给予对症治疗。

1.2.2观察组 在常规护理基础上辅以呼吸抗阻训练，具体内容如下。

1.2.2.1组建呼吸训练团队 由研究者、1名骨科医生、2名责任护士、1名康复师组成，研究者负责调研文献和参与制定训练方案，骨科医生负责病情评估，康复师制定训练方案，护士负责监督和实施训练方案。

1.2.2.2构建呼吸抗阻训练方案 研究者查阅和评价文献[7-9]，与康复师共同初步拟定方案，再经3轮专家咨询修订成最终方案。

1.2.2.3呼吸抗阻训练方案内容 术后12～24 h，指导患者进行呼吸抗阻训练，包括渐进式吸气抗阻训练和呼吸控制训练，具体训练方案，见表2。

表2 呼吸抗阻训练方案

1.2.2.4训练评估 由训练团队在患者术后12～24 h、每次运动前和运动后评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、伤口状况、主观疲乏程度、运动耐力等，为调整训练强度提供参考。

1.2.2.5训练强度 采用Borg指数[10]评价患者主观疲乏程度，该评分指数广泛应用于运动时疲劳负荷水平，0分代表无疲乏或无呼吸困难，10分代表极度疲乏或极度呼吸困难。患者每次运动强度以Borg指数评分2～3分为宜(轻度到中度疲乏)。

1.2.2.6训练暂停标准 当出现以下任何一种情况时，立即停止训练，待团队重新评估后再进行训练。(1)伤口剧烈疼痛和渗液。(2)生命体征出现异常。(3)发生眩晕、头痛等脑缺血症状。(4)Borg指数评>4分，训练后10 min心率、呼吸频率无法恢复至训练前状态。(5)训练过程中出现失眠、持续疲乏或水肿等。

1.2.2.7患者教育与培训 术前1 d，由团队成员对患者进行培训，内容包括：讲解康复锻炼的重要性、呼吸抗阻训练相关知识、OH的危害和预防措施；指导患者进行呼吸训练操作，培训结束后现场答疑。团队成员对患者进行考核，确保每位患者均掌握呼吸抗阻训练的技巧。

1.3评价指标

1.3.1相关生命体征 由责任护士测量并记录患者入院时、首次下床时平卧位、端坐位3 min和直立位3 min时收缩压、舒张压和心率，每项指标测量3次，取平均值。

1.3.2头晕 采用刘阳阳等[11]设计的头晕评分表，该量表包括10级，从“无头晕”到“剧烈头晕”分别计0～10分，得分越高代表头晕症状越严重。头晕评分表在术后患者中的Cronbach′s α为0.852，内容效度指数为0.841。由责任护士在患者入院时、首次下床活动时对患者进行头晕测评并记录。

1.3.3OH发生率 按照OH诊断标准[1]：患者处于端坐位3 min内和直立位3 min内收缩压较平卧位降低超过20 mmHg和(或)舒张压降低超过10 mmHg；伴或不伴低灌注症状；若患者出现视力模糊、恶心、眩晕等症状时，诊断为直立耐受不能(orthostatic intolerance,OI)。OH发生率=(同时期OH+OI患者例数)/同时期术后下床活动患者总例数×100%。

2 结果

2.12组患者首次下床时生命体征比较 见表3。

表3 2组患者首次下床时生命体征比较

2.22组患者首次下床时头晕评分比较 见表4。

表4 2组患者首次下床时头晕评分比较 分

2.32组患者OH发生率比较 观察组术后OH发生率7.7%(体位性低血压1例，直立耐受不能3例)；对照组术后OH发生率24.1%(体位性低血压5例，直立耐受不能8例)；观察组OH发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.279,P=0.033)。

3 讨论

3.1呼吸抗阻训练有利于改善患者术后低血压状态 本研究结果显示，观察组患者首次下床端坐位、直立位3 min时收缩压、舒张压明显高于对照组，心率明显低于对照组，表明呼吸抗阻训练可改善患者术后早期离床活动时的低血压状态，与张俊娟等[12]报道结论一致。脊柱手术患者早期离床活动时，体位由平卧位转变为直立位，受重力影响，大量血液淤滞于下肢静脉和内脏血管，回心血量减少，导致上身血管血容量相对不足，引起血压降低；同时受减压反射的影响，患者心率加快[13]。呼吸抗阻训通过膈肌收缩，提高肌肉组织收缩能力，压迫周围血管，促进下腔静脉血液回流，进而达到提高回心血量和维持心输出量的目的。此外，呼吸抗阻训练还可增加肺容积，当患者由卧位变为立位时能促进心肺之间的相互调节作用，有利于将血压维持在正常生理范围内[14]。Chisholm等[15]报道，脊柱手术患者早期交感神经传导通路被阻断，导致交感神经支配血管功能减弱，当患者由卧位转变为立位时，可出现神经调节效应短期失效，血压随之降低。呼吸抗阻训练可调节机体自主神经功能，深吸气可增加潮气量，刺激机体交感神经；慢呼气可兴奋交感神经，通过对交感神经的双向调节作用，改善自主神经系统功能障碍，提高机体对血压的自我调节作用。章志超等[16]也证实，呼吸训练可以增强交感神经张力，促进交感—迷走神经平衡，提高自主神经功能和心率变异性，从而改善压力感受器介导的血压调节效应，减少患者由卧位转为直立位时血压降低的发生。

3.2呼吸抗阻训练可降低患者术后头晕症状，降低OH发生率 脊柱手术围术期大量失血，导致血容量不足，术中使用血管扩张剂后进一步加重低血容量状态，患者早期离床活动时大脑供血不足，极易发生OH[5]。研究[17]表明，腹肌收缩等康复锻炼策略可促进脑部血液回流，提高大脑血供，有助于改善头晕症状。本研究结果显示，观察组术后头晕评分、OH发生率均明显低于对照组，表明呼吸抗阻训练可改善患者大脑供血不足，降低OH风险。研究证实[18]，腹部施压10～40 mmHg，可将直立位收缩压提高8～20 mmHg，对脑组织血供改善程度达35%。呼吸抗阻训练类似于对腹部施压，通过挤压内脏和肠系膜血管，增加下腔静脉血容量，有助于提高中心静脉压，达到提高直立位时血压和脑部血流量的目的。Figueroa等[19]报道称，术后长期卧床患者心脏处于低做功状态，当转变为直立位时，心脏收缩需要对抗重力引起的静水压，使300～500 mL血液进入下肢，回心血量骤减，心输出量较卧位降低30%左右。本研究在呼吸抗阻训练时配合下肢屈伸运动，提高了下肢肌肉力量，肌肉收缩时挤压周围血管床，使回心血量和心输出量增加，改善了大脑血供，降低了OH风险。Aslan等[20]利用呼吸锻炼仪对脊髓损伤患者进行每周5次、持续1个月的呼吸抗阻训练，结果显示患者体位改变时血压稳定性更高，OH发生率明显降低，与本研究结论一致。此外，呼吸抗阻训练期间进行下肢锻炼，有利于恢复下肢肌肉力量和耐力，提高脊柱稳定性，这也为术后早期离床进行康复锻炼提供了保障。

综上所述，呼吸抗阻训练能有效降低脊柱术后患者OH发生率，改善头晕症状，促进患者术后康复。但是本研究样本量偏小、评价指标偏少，且未进行远期随访，研究结论仍需要验证。后续将扩大样本量、进一步完善试验设计，从而更好地验证呼吸抗阻训练在脊柱术后患者中的应用价值。