泻火平肝汤治疗急性脑出血的临床研究*

谭 群，杨 健，翁 栩，熊 昕

(重庆市中医院脑病科，重庆 400011)

脑卒中是严重影响人类健康和生命的一类疾病，我国每年新发约200万例，且每年以8.7%的速度增长[1]。脑出血(ICH)占脑卒中的15%～30%，其发病急骤、病势凶险、治疗方法有限，3个月病死率高达20%～30%[2]，给社会及患者家庭造成沉重的经济负担。因此，降低ICH后遗症发生率及病死率，改善患者预后，成为当前临床更加关注的问题。目前，西医治疗ICH的手段有限且疗效有差异。研究发现，ICH 8 h内给予氨甲环酸，仅能降低7 d内的病死率，却不能改善90 d后的神经功能恢复情况[3]。血小板减少相关ICH，发病6 h内可输注血小板，但会带来更多不良预后[4]。对于血肿体积大于30 mL的幕上ICH且发病6 h内血肿体积稳定者，微创颅内血肿清除术联合阿替普酶治疗与常规治疗相比，患者1年预后情况并未能得到明显改善[5]。目前，关于能真正改善ICH远期预后的研究较少见。随着时间的推移，中医在研究ICH发病机制方面不断深入，且治疗方法不断创新，如：醒脑开窍法、通腑法、息风、泻火等，但目前各医家对其病机尚未达成一致共识[6]。本研究组前期研究显示，自创泻火平肝汤治疗急性ICH的临床疗效好、安全性高，且能降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平[7-8]。本研究探讨了泻火平肝汤治疗急性ICH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年11月至2021年4月本院脑病科收治的24 h内发病的ICH患者61例。按入院顺序编号，采用随机信封法将患者分为对照组(30例)和治疗组(31例)。西医诊断标准[9]：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》诊断标准。中医中风病诊断标准[10]：参考《中药新药临床研究指导原则》，辨证属于心火暴亢伴肝风内动，具有突然发病、神昏谵语、偏瘫失语、躁扰不宁、心烦易怒、声高气粗或口唇干红、面红目赤、发热、便秘溲赤、舌红苔黄、脉滑数，排除风痰火亢证、痰热腑实证、阴虚风动证、风痰瘀阻证等。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)于发病24 h内就诊并完成首次头颅CT检查明确诊断，幕上血肿体积小于30 mL，幕下血肿体积小于5 mL；(3)首次CT检查后24 h内复查头颅CT。排除标准：(1)已行手术治疗；(2)原发性脑室出血，创伤性ICH，出血性脑梗死，抗凝相关ICH，原发性或转移性肿瘤等所致出血，因动静脉畸形、动脉瘤破裂、烟雾病等所致出血；(3)高度怀疑或已诊断患有血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、血友病等。所有患者或家属均知情并签署告知书，本研究通过医院伦理委员会审批。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者均给予降颅内压、止血、预防感染、营养神经及对症等西医常规综合治疗。治疗组在此基础上给予泻火平肝汤，由黄芩(15 g)、大黄(10 g)、黄连(10 g)、白芍(20 g)、甘草(5 g)、夏枯草(30 g)、水牛角(30 g)、怀牛膝(30 g)组成。对照组给予安慰剂，由玉米淀粉、焦糖、食用色素及苦味剂组成。方药由药剂科统一制成口服制剂(每剂20 mL)，3次/天，治疗疗程为7 d。

1.2.2观察指标 比较2组C-反应蛋白(CRP)水平、改良Rankin量表(MRS)评分及不良反应发生情况。MRS评分标准：0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动；2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己；3分为中度残疾，需要一些帮助，但行走不需要帮助；4分为重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要；5分为严重残疾，要求持续护理和关注；6分为死亡。发病3个月后采用MRS进行预后评定，评分小于或等于2分表示神经功能预后良好，≥3分时表示神经功能预后不良。

2 结 果

2.12组CRP水平比较 治疗后，2组CRP水平明显低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组CRP水平比较

2.22组MRS评分比较 2组MRS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组MRS评分比较[ n(%)]

2.32组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较(n)

3 讨 论

ICH为脑实质内血管破裂出血，多与高血压、糖尿病、高血脂等因素相关，常因情绪激动、突然用力而起病，其急性期病死率高，同时多伴有运动、感觉、语言、认知、吞咽等功能障碍。ICH部位形成血肿是造成神经功能障碍的主要原因，血肿压迫局部组织引发脑水肿，使颅内压升高，加重周围脑组织损伤，继发炎性损伤[11]，从而导致病情加重，造成预后不良。早期血肿扩大(HE)是在ICH早期脑内血肿持续出血或再出血而发生扩大的现象。有研究显示，约1/3的ICH患者会发生早期HE，尤以发病6 h内为高发期，部分发生于6～24 h。早期HE会增加患者死亡风险，影响患者康复[12]，可导致神经功能预后不良或病情恶化。有研究显示，急性ICH患者多伴有免疫性炎性反应和免疫功能紊乱，而且TNF、白细胞介素等致炎细胞浸润容易导致炎症介质过度释放，继而导致颅内压持续升高，从而容易积累过多自由基，导致缺氧缺血等症状加重，从而导致神经细胞膜的凋亡损伤，严重时会危及生命[13]。目前，ICH的保守治疗多采用脱水、利尿、降颅压等方法。

ICH即出血性脑卒中，因风、火、痰、瘀之邪气杂合而乘患者忧思劳神、情志失畅时侵袭机体，导致机体气血运行受阻而发病。本研究组长期专注于ICH研究，发现其总病机源于心火太过，而非肝风，病位于心，过则宣通过度，脑血管破发为ICH。然五行相关，肝气上逆可化火生风，风助火势，火借风力，肝风动则心火愈旺，迫血溢管，因此认为心火太过是直接病因，肝风内动是间接病因。治则中以清泻心火、平肝息风为法。

泻火平肝汤以大黄、黄芩和黄连三黄泻心火为君，直折火势，治本；甘草芍药汤柔肝，夏枯草平肝为臣，治标；水牛角清热凉血为佐，牛膝引血下行为使。研究发现，黄芩[14]清热燥湿，泻火解毒，具有抗炎、抗氧化、保护心血管系统和神经系统等作用。大黄[15]泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经，能抑制炎症因子表达，减轻脑组织损伤；抑制脂类吸收及脂肪细胞增殖，增加胰岛素敏感性，发挥降血糖、血脂作用；抑制抗凝血酶活性，促进局部血管收缩，利于血小板发挥凝血作用，促进血液循环，改善微循环灌注，以达到止血、活血功效。大黄在治疗ICH时可保护血脑屏障和神经元，减小血肿体积，清除病灶部位水肿。黄连[16]有抗炎、降血糖、降胆固醇、清除氧自由基及改善脑神经系统功能障碍作用。白芍[17]养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳，能抗炎镇痛，降血糖、血脂，抗血小板聚集，缩短纤维蛋白原形成时间，促进血液循环，对脑缺血再灌注损伤具有保护作用，可改善神经功能。甘草[18]具有抗氧化活性，能抑制细胞氧化、凋亡，而保护细胞；抑制致炎因子表达，起到抗炎效果；通过抗自由基，对缺血再灌注脑损害有明显保护作用。夏枯草[19]具有抗炎、抗氧化、清除自由基，降血压、血糖、血脂等作用。水牛角[20]凉血止血,泻火解毒,安神定惊，可缩短部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间，升高血小板数以止血，具有镇静、镇痛作用。怀牛膝[21]利尿通淋、通利关节，引血下行，逐瘀通经，能抗炎镇痛，抑制肝胰岛素酶基因表达，降低酶活性，保证胰岛B细胞发挥正常功能，降糖。综合上述药物，泻火平肝汤可能具有抗炎、降压、降糖、降脂、抗自由基、减轻再灌注损伤、止血、活血、促进血液循环等作用。

本研究结果显示，治疗组CRP水平、MRS评分优于对照组，且2组不良反应发生率无明显差别。提示采用泻火平肝汤治疗急性ICH，能减少局部炎性反应发生，改善患者预后，且具有较好安全性。本研究由于观察时间较短、样本量较小、部分数据收集不全面等存在一定的局限性，仍需进一步深入研究。CRP、TNF-α[22-23]是参与ICH后HE的重要炎性因子，泻火平肝汤具有控制脑卒中危险因素，减轻炎性反应等药理学作用。因此，推测泻火平肝汤可通过控制危险因素，减轻炎性水肿，抑制继发性损伤，降低HE发生率等。

综上所述，泻火平肝汤结合西医常规方法治疗急性ICH，具有较好疗效，能显著降低CRP等炎性因子水平，减轻因局部血肿压迫引起的脑水肿，预防继发性损伤，改善患者预后。