抗CCP抗体、抗MCV抗体联合检测在类风湿关节炎合并间质性肺病中的意义

梁 金 殷寒秋 殷松楼

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种病因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，主要涉及滑膜炎症和关节骨质破坏。RA可损害多种关节外器官，例如心脏、肺、肾脏等[1]。类风湿关节炎相关间质性肺病(rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease，RA-ILD)是最严重的关节外表现之一，肺高分辨CT(HRCT)是目前ILD诊断的最常用方法[2]。然而，RA-ILD因其起病隐匿，早期缺乏明显的临床症状和体征，缺乏简单易行且有效的方法，使得早期容易漏诊。ILD被诊断时多已进展到中晚期，预后差，有研究表明，其诊断延迟与RA病死率增加有关[3]。因此，早期有效的诊断及病情判断对于改善预后极其重要。近年来，国内外研究者致力于寻找RA-ILD相关血清学标志物，以期在早期诊断，病情评估中起到一定作用。

目前研究发现，多种抗瓜氨酸化蛋白抗体(anti-citrullinated protein antibody，ACPA)可在RA患者中被检测到。其中，血清抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptides antibody, CCP-Ab)及抗突变瓜氨酸波形蛋白抗体(anti-mutated citrullinated vimentin antibody，MCV-Ab)在国内外多项研究被证明对于RA的诊断具有较高的价值，但其与RA-ILD的相关性目前报道较少[4，5]。本研究旨在探讨CCP-Ab、MCV-Ab联合检测在RA-ILD中的意义，以求早期识别并干预疾病进展。

对象与方法

1.研究对象:回顾性分析2018年8月～2021年2月于徐州医科大学附属医院风湿免疫科首诊住院的RA患者共267例。根据肺HRCT是否合并ILD，分为RA-ILD组(有ILD)105例(男性23例，女性82例)，以及RA-NILD组(无ILD)162例(男性45例，女性117例)。(1)纳入标准：所有患者均符合2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的RA诊断标准[6]；ILD的诊断符合2011年美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)提出的IPF诊断标准[7]。(2)排除标准：年龄<18岁；临床资料不完整；伴发其他诊断明确的结缔组织疾病及血液系统疾病；合并其他肺部疾病；排除由环境、物理因素、粉尘等因素引起的间质性肺疾病；排除手术及外伤患者；排除肿瘤相关疾病。

2.临床资料：通过电子病历系统收集患者首次住院的资料：年龄、性别、病程、吸烟史、关节压痛数(TJC)、关节肿胀数(SJC)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肺HRCT等。HRCT采用荷兰飞利浦公司256层螺旋极速CT机检测。HRCT根据Wlles分级法：1级：毛玻璃样改变比网格状改变更广泛；2级：毛玻璃样改变和网格状改变同等广泛；3级：网格状改变比毛玻璃样改变更广泛[8]。疾病活动度评估采用DAS28评分标准。DAS28-ESR=[0.56×sqrt(TJC)+0.28×sqrt(SJC)+0.70×ln(ESR)]×1.08+0.16。

3.血清CCP-Ab、MCV-Ab的检测：所有患者均抽取晨起空腹静脉血液5ml，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，由德国ORGENTEC公司酶联免疫吸附试验试剂盒检测两抗体水平。所有操作均遵守仪器规范及试剂盒说明书。

结 果

1.两组患者临床资料比较:RA-ILD组患者年龄、病程、TJC、DAS-28评分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab均明显高于RA-NILD组(P<0.05)，两组患者性别构成、是否吸烟、关节肿胀数及CRP、ESR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。RA两亚组比较结果显示，年龄、病程长短、关节压痛数、DAS-28评分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab水平两组间比较，差异有统计学意义，详见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%),M(Q1,Q3)]

2.RA并发ILD的单因素及多因素Logistic回归分析:以各临床指标作为暴露因素，应用单因素Logistic回归分析RA合并ILD与各指标是否暴露之间的关联。RA-ILD风险增加与年龄、病程长短、关节压痛数、DAS-28评分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab水平有关。以患者是否合并ILD为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，年龄、病程、CCP-Ab、MCV-Ab为RA合并ILD的独立预测因素(P<0.05),详见表2。

表2 RA合并ILD的单因素及多因素Logistic回归分析

3.应用ROC曲线评估CCP-Ab、MCV-Ab对RA-ILD的诊断效能:CCP-Ab、MCV-Ab以及二者联合诊断RA-ILD的曲线下面积(AUC)分别为0.769、0.736和0.806，对应P值均<0.05，说明各指标诊断RA-ILD的价值差异均有统计学意义。敏感度为75.2%、68.6%、65.7%，特异性为72.2%、69.8%、86.4%。二者联合诊断RA-ILD的曲线下面积增大，敏感度较单一检测降低，但其特异性为明显提高，详见表3、图1。

表3 CCP-Ab、MCV-Ab及联合检测的ROC曲线分析

图1 CCP-Ab、MCV-Ab及联合检测评估RA-ILD的ROC曲线

4.RA-ILD患者CCP-Ab、MCV-Ab与疾病活动度及HRCT分级的相关性分析:经Spearman相关性分析结果显示，MCV-Ab与疾病活动相关指标(CRP、ESR、TJC、DAS28)存在明显的正相关(rs>0,P<0.05)；与SJC之间的相关性差异无统计学意义(P>0.05)。CCP-Ab与疾病活动度相关指标的相关性差异均无统计学意义(P>0.05)。CCP-Ab、MCV-Ab与HRCT评分存在明显的正相关(rs>0,P<0.05)，详见表4。

表4 CCP-Ab、MCV-Ab与HRCT分级及疾病活动相关指标的相关性分析

讨 论

RA以慢性、对称性、多关节滑膜炎为主要表现，肺脏因结缔组织丰富，是最常受累的脏器之一，ILD是类风湿关节炎最常见的肺病并发症，患病率为10%～40%，其发生机制可能与免疫应答改变、组织修复异常、基因以及环境等多种因素有关[9]。ILD主要病理改变为肺间质纤维化和肺泡、支气管周围组织炎症，因早期没有明显临床症状常被忽略，RA-ILD预后极差，常因合并肺部感染或严重的呼吸衰竭而死亡。现ILD的诊断主要依据肺HRCT，但因其具有放射性、费用高，在临床应用中受到限制。因此，寻找简单有效的血清学指标对于RA-ILD的早期诊断、及时干预、改善预后意义重大。

临床研究表明，男性、高龄、长期慢性病程以及有吸烟史的RA患者更容易合并ILD，高效价自身抗体水平也是ILD的危险因素[10，11]。本研究结果表明，高龄、长期病程、高CCP-Ab、MCV-Ab水平是ILD的独立危险因素，与目前国内外文献报道大致相符。吸烟常被认为是RA-ILD的危险因素，本研究中，RA-ILD组吸烟率大于RA组，但差异无统计学意义，可能原因是本研究入组样本量小，故两组间差异无统计学意义。丹麦一项大型前瞻性人群队列研究显示，ILD是RA的一种严重并发症，与没有ILD的大规模RA匹配队列比较，RA-ILD患者病死率显著增加[12]。这一现象要求临床医生积极探寻RA-ILD发病的危险因素，对高危人群尽早筛查。

抗瓜氨酸蛋白抗体(APCA)是一类对瓜氨酸蛋白具有特异性，可识别多种瓜氨酸抗原的抗体。CCP-Ab、MCV-Ab均属于APCA家族。越来越多证据表明，RA患者在关节表现之前就可能存在亚临床的早期肺受累，随之发展为间质性肺病。肺部受累与组织蛋白的瓜氨酸化程度增加和局部产生ACPA有关，有关文献报道早期RA患者支气管肺泡灌洗液中的ACPA与血清比较更加富集[13，14]。Zhu等[15]的一项纳入了243例RA-ILD患者和1442例RA对照组的Meta分析结果显示，血清ACPA阳性与RA-ILD风险高度相关。Giles等[16]研究发现，RA患者肺组织中存在瓜氨酸化蛋白质，且RA-ILD患者体内具有更高水平的ACPA，与本研究结果一致。本研究合并ILD的患者CCP-Ab、MCV-Ab水平均高于未合并ILD的RA患者(P<0.05)，多因素回归分析显示两指标均为RA-ILD的独立预测因子(P<0.05)。因此本研究认为，CCP-Ab、MCV-Ab可能在ILD的发病机制中起作用。

CCP-Ab作为ACPA家族的一员，在RA-ILD中的意义也有报道，其中一项纳入2030例受试者的回顾性研究结果提示，CCP-Ab的存在和更高滴度与RA-ILD风险增加显著相关[17]。在凋亡细胞中，肽酰精氨酸亚氨酶催化精氨酸向瓜氨酸的翻译后转化，从而改变了波形蛋白的结构，增加了潜在的抗原决定簇，形成突变型瓜氨酸波形蛋白，其独特的结构使其能被多种抗体识别，MCV-Ab与CCP抗体的靶抗原均是瓜氨酸蛋白，在化学结构上具有相关性[18]。Després等[19]的研究也证明高水平MCV-Ab可能与RA-ILD的发生、发展密切相关。本研究用 CCP-Ab、MCV-Ab绘制ROC曲线，认为两抗体对RA-ILD具有诊断价值。CCP-Ab、MCV-Ab联合检测AUC(0.806)较二者单一检测(0.769、0.736)提高。联合检测特异性(86.4%)较单一检测(72.2%、69.8%)显著提高，假阳性率减低,说明两指标对RA-ILD均有诊断意义，且联合检测诊断效能较单一检测好，降低了误诊，对于RA-ILD的早期诊断有较高临床价值。

目前已有多项研究可证实，ACPA效价与RA-ILD肺组织损伤程度相关[18,20]。目前临床上最常用HRCT结果反映肺损伤程度，在本研究105例RA-ILD患者中，CCP-Ab、MCV-Ab水平与HRCT分级均显著呈正相关(P<0.05)，与既往研究结论基本一致，提示ACPA或可被用作评价RA-ILD疾病严重程度的指标。本研究发现，MCV-Ab与疾病活动相关指标ESR、CRP、DAS-28评分均呈正相关(P<0.05)，而CCP-Ab与这些指标相关性比较差异无统计学意义(P>0.05)。这一结论与Ziegelasch等[21]的研究大致相符。根据本研究结果，MCV-Ab可作为RA-ILD疾病活动度的血清学指标。

综上所述，患者高龄、慢性病程、高CCP-Ab、MCV-Ab水平为RA-ILD的独立预测因素，建议对相关高危患者及早检测HRCT，警惕间质性肺病的存在。CCP-Ab、MCV-Ab联合检测对于RA-ILD早期诊断及病情评估具有良好的效能。本研究是一项单中心回顾性研究，样本量小，需开展前瞻性、多中心、大样本量研究进一步探索CCP-Ab、MCV-Ab在RA-ILD中的意义。