复发性流产患者中血栓前状态指标检测的意义

刘 丹 伍曼玉 黄新颜 叶淑婷 金晶晶

流产是最常见的妊娠并发症，年轻女性发生率为10%～20%，40岁以上女性流产率可增加至40%～45%[1]。连续发生自然流产2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失则称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)，发生率为1%～5%[2]。血栓前状态(prethrombotic state，PTS)，也称易栓症，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有的高血栓栓塞倾向[3]。近年来，多项研究显示PTS可通过胎盘微血管和(或)大血管血栓形成导致RSA，予以抗凝治疗后RSA患者活产率提高[4～6]。但PTS涉及的指标众多，目前不同的PTS指标与RSA的相关性仍存在争议。因此本研究对RSA患者进行目前临床上常用的12个PTS指标的检测，并进行不同流产次数RSA患者之间的比较，以同时探讨不同PTS指标在RSA患者中的检测价值，为RSA患者进行PTS相关指标筛查提供依据。

对象与方法

1.一般资料:(1)研究对象：随机收集2019年9月～2021年5月在佛山市妇幼保健院复发性流产专科门诊就诊的复发性流产未孕患者100例作为研究组(RSA组)，患者年龄20～34(29.17±3.76)岁，以往自然流产次数2～5次，并以同期在笔者医院体检中心行健康体检者100例作为正常对照组(对照组)，年龄22～34(29.08±4.24)岁，既往无自然流产史。两组研究对象年龄比较，差异无统计学意义(t=0.633,P=0.528)。(2)纳入标准：RSA组入组标准：与同一配偶连续发生自然流产2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失；排除夫妻双方染色体、生殖道解剖、内分泌、感染因素异常。对照组：有至少1次的正常分娩史，并且无自然流产病史。(3)排除标准：有恶性肿瘤、糖尿病、高血压、肾脏疾病、甲状腺疾病等内科疾病史，近期血栓史及手术史，近3个月使用抗凝、促纤维蛋白溶解药物、激素类药物或者避孕药物，末次妊娠终止时间距离本次采血时间小于3个月。本研究经佛山市妇幼保健院医学伦理学委员会审核通过。

2.检测指标及方法：(1)检测指标：抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，AT-Ⅲ)、蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S，PS)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product，FDP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)以及抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies，aPLs)：狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibody，anti-β2GP Ⅰ Ab)、抗心磷脂抗体(anti cardiolipin antibody，ACA)。LA筛选试验值/LA确证试验比值>1.20时为LA阳性；anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/ IgM>8 AU/ml和ACA IgG/ IgM大于8 GPLU/ml或MPLU/ml为阳性。(2)标本收集及检测:采集空腹静脉血。将血液标本注入含有0.2ml枸椽酸钠(109mmol/L)的试管中混匀，并以 3000r/min 的速度离心10min。分离血浆后尽快检测。AT-Ⅲ、PC 指标采用发色底物法；PS、Fib、LA 采用凝固法；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用酶联免疫法检测；Hcy 采用酶循坏法；FDP和D-D采用免疫比浊法。AT-Ⅲ、PC、PS、Fib、LA、FDP和D-D采用法国思塔高STA-R Evolution全自动血凝仪及配套试剂检测；Hcy采用美国贝克曼AU5800全自动生化分析系统及宁波瑞源生物科技有限公司的同型半胱氨酸检测试剂盒检测；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司的iFlash 3000自动免疫分析仪及配套试剂检测。

结 果

1.RSA组和对照组血栓前状态指标比较：两组AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 RSA组和对照组血栓前状态指标比较

2.流产2次组和流产≥3次组血栓前状态指标比较：100例RSA患者中，76例既往流产2次，24例流产≥3次。两组AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 流产2次组和流产≥3次组血栓前状态指标比较

3.RSA组和对照组抗磷脂抗体阳性率比较：RSA组LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM、ACA IgG/IgM的阳性率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 RSA组和对照组抗磷脂抗体阳性率比较 (n)

4.流产2次组和流产≥3次组抗磷脂抗体阳性率比较：流产≥3次组LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM和ACA IgG的阳性率均高于流产2次组，但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05,表4)。

表4 流产2次组和流产≥3次组抗磷脂抗体阳性率比较[n(%)]

讨 论

正常情况下，人体凝血、抗凝、纤维蛋白溶解和抗纤维蛋白溶解之间处于相互制约的动态平衡中，这种平衡被破坏时则会导致PTS或者出血的发生。ATⅢ、PC和PS是人体内三大天然抗凝血因子，参与并维持体内凝血/纤溶系统的动态平衡，其活性降低可导致体内抗凝血活动减弱，从而引发PTS[7]。本研究结果显示，RSA组与对照组及流产2次组与流产≥3次组的ATⅢ、PC和PS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与Vomstein等[8]的研究结果相似。然而，Liu等[9]的Meta分析提示RSA患者发生PS缺乏的风险更高(OR=3.45，95% CI：1.15～10.35)，与本研究的结果不一致，这可能与该分析纳入PS分析的研究的数量有限(10项研究)，并且其纳入的研究间存在大量异质性有关。因此，即使此前有不少研究提出ATⅢ、PC和PS与RSA的发生可能存在相关性，但到目前为止，仍缺乏有力的证据。

Fib是参与机体凝血过程的蛋白质，有加强血栓凝块强度的作用。FDP是纤维蛋白原、纤维蛋白单体与不稳定交联纤维蛋白的降解产物，参与凝血过程，是血栓的主要成分。D-D是血浆中纤维蛋白原在凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体，其水平增高可反映体内血液高凝状态与纤溶系统亢进。本研究中，RSA组与对照组及流产2次组与流产≥3次组的Fib、FDP和D-D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Wang等[10]研究提示，RSA组的D-D和Fib比对照组高(P<0.05)，但两组FDP比较差异无统计学意义(P>0.05)。李晓丹等[11]在不明原因复发性流产(URSA)的研究中发现，与正常对照组比较，URSA患者D-D和Fib增高，并且流产≥3次组高于流产2次组。本研究结果尚不能证明Fib、FDP和D-D是RSA患者PTS的筛查指标，可能与本研究样本量小有关，需要进一步扩大研究样本量，并分别对RSA和URSA患者进行分析。

Hcy是甲硫氨酸代谢过程中的一种重要中间产物。高同型半胱氨酸血症(HHcy)通过导致血管内皮损伤，增加胶原蛋白的积累，导致血管纤维化，从而增加血栓形成风险，并引发凝血过程[12]。但研究提示，HHcy仍是静脉血栓形成的弱风险因素，HHcy与不良妊娠结果之间的关系仍存在争议[13，14]。本研究显示RSA组与对照组及流产2次组与流产≥3次组的Hcy的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示尚不能证实HHcy与RSA之间存在相关性。

aPLs是一组能与多种含有抗磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，是导致获得性PTS的主要抗体，目前公认的标准aPLs包括3种,即LA、ACA和anti-β2GP Ⅰ Ab[15]。本研究提示RSA组LA、anti-β2GPⅠAb IgG/IgM、ACA IgG/IgM的阳性率均高于对照组(P<0.05)，与潘菁等[16]和崔佳等[17]的研究结论相似，提示RSA的发生与aPLs的异常有关。aPLs导致RSA的机制可能是，一方面通过促进内皮细胞、单核细胞和血小板的活化，从而导致组织因子和血栓烷A2的过量产生而形成血栓，同时可使胎盘微血栓形成进而导致胎盘供血不足，最终导致RSA,另一方面，通过诱导补体C5a活化，募集并激活大量中性粒细胞，从而表达大量组织因子，进而诱导大量蛋白膜和氧化应激，在血栓形成及炎性反应中均起到重要作用，造成蜕膜细胞及滋养层细胞的炎性损伤，最终导致RSA[18，19]。本研究发现，流产2次组和流产≥3次组抗磷脂抗体的阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示临床医生应重视对连续发生流产2次的女性启动包括aPLs在内的RSA全面病因筛查，而不是等到发生流产3次及以上时才引起重视。

PTS相关指标对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要意义，但不同的指标对于RSA的预测价值不一致，AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy用于RSA的预测仍缺乏足够证据，也进一步提示了RSA的发生不仅仅是全身的高凝状态所致，胎盘局部的血栓及炎性反应也可能是RSA的重要原因。aPLs阳性与RSA的关系密切，并且流产2次与流产≥3次者之间比较，差异无统计学意义，对于连续发生流产2次及以上的女性，孕前行aPLs的筛查对RSA患者的PTS风险具有重要的临床指导意义。本研究仍存在局限之处，纳入样本量相对较少，缺乏妊娠组及URSA组人群的相关研究，因此，还需在后续的研究中增加样本量并纳入妊娠组及URSA组的研究对象，以提供更加可靠的参考价值。