不同机械通气方案在ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者中的应用

李建江

（厦门医学院附属第二医院重症医学科 福建厦门 361026）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭是ICU常见危重症之一，若处理不当可增加患者死亡风险。机械通气是AECOPD合并呼吸衰竭的主要支持手段，但机械通气期间人机不同步发生率较高，导致部分患者对机械通气产生依赖性，从而出现脱机困难[1～2]。随着医学技术的发展，非侵入性通气治疗方案越来越受到临床关注。持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压无创通气（BIPAP）是临床常用的辅助通气模式，均能有效纠正低氧血症，保护肺功能，且具有安全无创、易被患者接受等优势[3～4]。但关于CPAP和BIPAP通气方案治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者的疗效差异尚存在一定的争论。本研究旨在观察CPAP和BIPAP通气方案对AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能及脱机成功率的影响，为临床治疗AECOPD合并呼吸衰竭提供更多思路。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2022年6月我院ICU收治的AECOPD伴呼吸衰竭患者84例，根据机械通气方案不同分为对照组和观察组，各42例。对照组男25例，女17例；年龄52～75岁，平均年龄（62.46±5.33）岁；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病程3～14年，平均病程（7.22±2.03）年；急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）评分11～25分，平均（18.25±2.60）分；体质量指数（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.15±1.83）kg/m2。观察组男23例，女19例；年龄56～79岁，平均年龄（62.25±5.41）岁；COPD病程3～16年，平均病程（7.40±2.11）年；APACHEⅡ评分10～25分，平均（18.01±2.48）分；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（24.33±1.86）kg/m2。两组患者年龄、COPD病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（编号：2020184）。

1.2 纳入标准均符合AECOPD临床诊断标准[5]；均伴有呼吸衰竭症状；患者均知情同意。

1.3 排除标准合并肺恶性肿瘤或既往肺部手术史者；合并严重的心、肝、肾等多器官功能衰竭者；存在机械通气禁忌症；鼻面部畸形、破损者。治疗期间死亡患者按脱落处理。

1.4 治疗方法两组患者均采用飞利浦伟康公司提供的V60型无创呼吸机。对照组给予CPAP通气模式，根据滴定结果调整气道压力为8～15 cm H2O，氧浓度为40%～50%。观察组给予BIPAP通气，设置通气模式为S/T，初始吸气压力为4～6 cm H2O，并逐渐升至8～16 cm H2O，初始呼气压力为4 cm H2O，随后升至6 cm H2O，氧流量为4～8 L/min，呼吸频率13～20次/min，根据患者症状体征及耐受性调节治疗参数，监测潮气量维持在6～8 ml/kg，二氧化碳分压（PaCO2）维持在40～50 mm Hg。辅助通气治疗期间均需密切观察患者生命体征变化，注意面罩舒适性，直至恢复自主呼吸后撤机。

1.5 观察指标比较两组临床疗效、通气前后血气指标、肺功能及脱机成功率。（1）临床疗效。显效：患者意识清醒，临床症状及血气分析指标恢复正常水平；有效：患者临床症状较治疗前改善，意识清醒，血气分析指标趋于正常；无效：患者临床表现、意识状态及动脉血气指标均无明显改善，甚至加重。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）血气指标。包括动脉血氧分压（PaO2）、PaCO2和动脉血氧饱和度（SpO2），分别于通气前后采用丹麦Radiometer Medical ApS型血气分析仪进行检测。（3）肺功能。肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼吸峰值流速（PEF），分别于通气前后采用德国耶格公司提供的VmaxTMEncore型肺功能检测仪进行检测。（4）记录两组直接脱机、间接脱机和48 h再插管情况。直接脱机：患者神志清、生命体征区域平稳，潮气量＞5 ml/kg，且无严重并发症发生。间接脱机：脱机失败后经NIV过度成功。脱机成功率=（直接脱机例数+间接脱机例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0软件分析数据，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为90.48%，对照组为85.71%，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组血气指标比较通气前，两组患者血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；通气后，观察组患者PaCO2水平低于对照组，PaO2、SpO2均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气指标比较（±s）

表2 两组血气指标比较（±s）

注：与同组通气前比较，*P＜0.05。

SpO2（%）通气前 通气后对照组观察组组别 n PaO2（kPa）通气前 通气后PaCO2（kPa）通气前 通气后42 42 t P 7.29±0.20 7.28±0.21 0.223 0.824 9.88±0.35*10.39±0.41*6.131 0.000 7.31±0.49 7.34±0.46 0.289 0.773 5.66±0.39*5.27±0.35*4.823 0.000 85.52±3.30 85.41±3.65 0.145 0.885 94.02±3.15*96.47±3.01*3.644 0.000

2.3 两组肺功能比较通气前，两组患者肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；通气后，观察组患者FVC、FEV1及PEF水平均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺功能比较（±s）

表3 两组肺功能比较（±s）

注：与同组通气前比较，*P＜0.05。

PEF（%）通气前 通气后对照组观察组组别 n FVC（L）通气前 通气后FEV1（%pred）通气前 通气后42 42 t P 1.29±0.41 1.31±0.38 0.232 0.817 1.82±0.46*2.29±0.49*4.532 0.000 57.01±5.17 56.69±5.20 0.283 0.778 60.15±5.60*64.32±5.83*3.343 0.001 71.06±6.38 71.14±6.27 0.058 0.954 75.35±7.19*78.83±7.25*2.209 0.030

2.4 两组脱机成功率比较观察组脱机成功率为88.10%，明显高于对照组的69.05%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脱机成功率比较[例（%）]

3 讨论

COPD是临床常见病、多发病，其发病机制尚未完全明确，多数学者认为与遗传因素、气道高反应性、呼吸道感染等多种因素共同作用有关[6～7]。AECOPD是一个急性起病的过程，患者气流受限不完全可逆，可增加机体耗氧量和呼吸做功，从而造成缺氧和二氧化碳潴留，尤其是合并呼吸衰竭患者，其呼吸困难症状更为严重，若处理不当可增加患者死亡风险[8]。如何改善AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能、提高呼吸肌耐力，是临床亟待解决的重要课题。

CPAP是临床常用辅助通气模式，可通过设定压力值给予相应的通气支持，促使肺泡内气体交换，增加肺泡通气量，从而改善肺通气功能。另外，与有创机械通气相比，该通气模式可显著降低气管插管引起的呼吸机相关肺炎、气压伤等并发症发生风险。但该通气模式易受患者情绪、频繁咳嗽等因素影响发生误吸，且会在一定程度上加重二氧化碳潴留，增加呼吸肌负荷，最终影响治疗效果[9]。BIPAP是双水平气道正压，可分别对吸气相和呼气相提供不同水平的辅助压，能有效保证通气过程中膈肌持续收缩，防止气道软组织塌陷，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，改善通气/血流比例失调及氧合功能，从而实现合理的通气水平支持[10～11]。近年来，BIPAP被广泛应用于COPD、重叠综合征合并呼吸衰竭等患者辅助通气治疗中，且治疗有效性、安全性已得到临床证实。王亮等[12]纳入120例重叠综合征（OS）伴呼吸衰竭患者研究，结果显示，应用BIPAP通气模式患者呼吸肌使用时间、住院时间均短于CPAP通气患者，且治疗1周后，患者血气分析指标改善效果均优于CPAP通气患者，提示与CPAP通气相比，BIPAP通气更有助于血气指标恢复，缩短呼吸肌使用时间。陈方榕[13]也在研究中表明，采用BIPAP呼吸机进行夜间持续氧疗可大大提升呼吸和睡眠效率，发挥呼气末正压作用。本研究结果显示，两组治疗总有效率比较无显著差异，但通气后，观察组患者血气分析指标及肺功能指标改善情况均优于对照组（P＜0.05）。提示CPAP和BIPAP通气方案均是治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者的有效通气模式，但与CPAP相比，BIPAP通气方案更有助于血气指标及肺功能的恢复，改善通气效果。

此外，本研究结果显示，通气后观察组患者脱机成功率为88.10%，高于对照组的69.05%。提示BIPAP通气模式在提高脱机成功率方面的效果优于CPAP。分析其可能原因是，BIPAP通气模式具有调压灵活的特点，可根据患者呼吸特点决定呼吸频率，减少了呼吸肌做功和耗氧量，利于呼吸肌肌力恢复；同时在呼气时提供一个较低的呼气压，可起到机械性支气管扩张作用，避免过大的通气支持水平造成膈区肺部气体分布不均及呼气相气道过早陷闭，提升通气效率，促进二氧化碳排出，使患者实现自主呼吸，提高脱机成功率[14～15]。

综上所述，CPAP和BIPAP通气方案均是治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者的有效通气模式，但BIPAP通气模式在改善肺通气功能及脱机成功率方面的效果较CPAP通气更理想。本研究不足之处在于纳入样本量较少，且未对两种机械通气的远期干预效果进行随访调查，因此结果可能存在一定偏差；今后需扩大样本量进一步探讨不同机械通气方案在AECOPD伴呼吸衰竭患者通气治疗中的应用效果。