线上病例讨论教学在老年神经病学教学中的运用

尹 西，王 淼，高中宝，王振福,△

(1中国人民解放军总医院第二医学中心神经内科，北京 100853；2国家老年疾病临床医学研究中心；△通讯作者)

随着我国社会发展水平提高，卫生保健事业的进步，我国居民平均寿命不断增加。国家统计局公布2020年人口普查数据显示，2020年我国60岁及以上人口占比已达18.7%，预计到2030年这一比例将达到25%，远超国际社会10%的标准。我国已进入老年化社会，且人口呈快速增多趋势[1]。神经系统疾病方面，伴随人口老龄化，老年期痴呆、帕金森病等神经系统变性疾病患病率日益升高，严重影响患者健康及生活，给家庭、社会带来较大的经济负担。因此，老年神经疾病领域的临床诊疗和基础研究逐渐成为热点。但同时，老年神经系统疾病具有起病隐匿、进展缓慢、伴发内科疾病多的特点。如何更好地开展老年神经内科临床教学工作，快速提高低年资医师临床诊疗水平，是本学科教学工作的重点。前期工作中，我们采用临床病例分析及文献扩展结合教学法，突出老年神经病学特点，注重临床思维培养和训练，同时加强文献积累和知识更新，取得了良好的教学效果[2,3]。

结合现今丰富的网络资源优势，利用线上病例教学，我们继续推进教学查房，增加学习交流机会[4]。线上病例讨论突破了集中讨论的固定场地限制，培养了医师主动思考、提出问题、分析问题的能力，同时邀请外院专家予以点评，增加了院际讨论交流的机会。线上讨论对授课人提出更高要求。授课人线上讨论前需提前开展课前准备，完善授课幻灯，增加查体视频，提出病例讨论分析思路及对相关领域的文献调研，掌握最新研究进展。

1 线上病例讨论具体实施和应用

自2021年起，我科每月举行一次线上病例讨论会，前期由主诊组准备讨论病例，提出的病例皆是罕见病、诊断有疑问或有相关新进展的疾病。具体实施共分三个阶段。第一阶段，病例讨论会一周前，由主诊组提供详细的病例资料，包括辅助检查资料。病例资料发给每位参与讨论医师。医师可提前学习病例资料并查阅文献、提出问题，讨论时可提出自己的诊疗思路，并就疾病的诊断、发病机制等提出自己的看法。第二阶段，线上讨论阶段，首先由住院医师汇报病案，详细介绍病例的现病史、既往史、查体及辅助检查资料；其次，由参与讨论的医师提出自己对病例的判断，并给出诊断依据；再次，主管医师给出主诊组的诊断和依据，并对疾病相关的最新研究进展进行文献回顾；最后，由主诊医师及各位专家进行讨论，针对病例管理过程中的优缺点进行点评，着重对病例的诊断和鉴别诊断进行讲解，围绕病例进行知识点延伸。同时，线上病例讨论还邀请国内本领域的专家参加。专家点评病例，进行领域内知识授课，介绍本团队工作进展等。第三阶段，主诊组团队继续对病例进行追踪随访，关于病例诊断治疗的最新结果，在每月一次的病例讨论会上进行补充汇报。经过1年的线上病例讨论，科室医师对于老年神经系统疾病的认识极大加深，从基础的疾病管理、诊断、治疗，到最新的疾病研究进展、国内优秀团队的工作进展，进行了全方位的训练和学习，提高了科室整体诊疗和科研水平。线上病例教学法取得了良好的效果。

2 教学体会

2.1 案例教学法激发学习积极性

CBL(case-based Learning)教学法是带教老师挑选出典型的、具体的临床病例为引导，然后启发学生对该病例诊治过程中可能出现的具体问题展开研究、讨论，从而加强学生对这些问题的理解，进一步提高教学效果的一种教学模式[5]。相对于LBL(lecture-based learning)的“填鸭式”教学，CBL教学法由浅入深、循序渐进，能较好地吸引学生的学习兴趣，调动学习积极性，让学生的学习化被动为主动。由于课程的设置包括大量的问题和讨论，学生必然需要主动查资料、小组讨论和互动，进而改变被动授课中效率低下的学习方式，深入理解和记忆难懂的知识点[6]。

在线上病例讨论教学过程中，我们充分激发了学生的潜能和积极性，各级医师均有很大的收获和进步。主诊组住院医师通过系统总结病例资料，熟悉病例的收容、管理，通过线上讨论过程，查缺补漏，对于同类患者的管理了然于胸。主管医师通过梳理病例的诊断和文献检索，熟悉该类疾病的诊疗指南及最新进展。参与讨论的医师从病例的病历、辅助检查结果等着手，提出自己对于疾病的诊断思路，熟练掌握知识点，做到灵活应用。主诊医师通过与外院专家讨论，掌握国内相关领域团队的进展，规划科室及团队的发展，促进团队间合作。

老年神经内科具有特殊性、复杂性的特点。神经病学本身是一门较为抽象的学科，解剖范围广泛，病理生理机制复杂，定位定性诊断困难。而老年神经系统疾病以其起病隐匿、发展缓慢及共病等，给临床医师的诊断和治疗带来很大的困扰[7]。对于临床医师的培训，我们没有采用传统“填鸭式”教学方法，让学生被动接受，而是以病例为牵引，以点带面，发挥学生的主观能动性，通过病例分析、查阅书籍、指南、文献，使其深入学习病例的诊断、治疗及新进展等。学生在一步步抽丝剥茧、寻找答案的过程中，将知识点吸收并融会贯通、灵活运动，极大提高了学习效率，取得了相较传统教学方法更好的成果。

2.2 线上病例讨论的感受

通过对科室医师的调查，我们得知，线上病例讨论具有独到的优势，比如时间、地点较为灵活，通过图表、视频展示较为生动形象、便于理解，可以及时提出自己见解、参与讨论，有机会与领域内专家进行交流等；同时，线上讨论有不足的地方，如不能直接接触病例，不能进行操作，有时有信号的干扰等。近年来，我们通过积极尝试，将传统的科室病例讨论转移到线上，取得了良好的教学效果。为了进一步提高教学质量，加强低年资医师的培养，在继续线上病例讨论的基础上，未来教学工作中，我们准备保留线上病例讨论的同时，延续传统的线下病例讨论模式[8]，发挥线上病例讨论优势的同时，规避部分不足，为低年资医师提供高质量的教学资源和机会，全面提升教学效果。

2.3 线上病例讨论教学需要改进的地方

目前，科室的线上病例讨论教学聚焦于神经系统专科疾病的诊疗，需要注意的是，老年神经内科医师需要有专科知识和全科知识相融合的素质。老年神经内科患者病情复杂多样，基础生理机能减退、代谢储备能力下降、合并基础疾病等，在出现神经系统病变的同时，他们还往往存在临床表现不典型、病情变化快、药物副作用敏感等特点，都对医师的诊疗水平提出了更高的要求[9]。因此，在临床教学工作中，我们要时刻强化老年神经系统与患者病情整体评估密不可分的观念，培养和锻炼老年多系统共病和综合管理的临床思维，除了对专科疾病进行教学外，还应以整体性的思路，对常见内科疾病、老年慢性病及内科与神经科交叉病进行教学，以提高医师的整体诊疗水平[10]。

现代医学已形成生物-心理-社会医学的模式，除医疗工作外，医师也应更加注重人文关怀，强调心理因素在病情转归中的重要作用。因为老年病例的特殊性，心理状态更为脆弱，病情变化的同时多伴有焦虑和抑郁[11]。对于老年科医师的教学工作中，除了医疗技能的提升，我们同时应该重视医学人文的教育，教授医师沟通交流技巧，鼓励医师在与病例交流过程中耐心、细致，为患者讲解疾病的病理机制、治疗及预后等，打消其焦虑抑郁情绪，同时也会对治疗效果起到辅助作用。

总之，线上病例讨论教学极大地提升了教学效率，点燃了医师的学习热情，通过有条不紊的病例准备，详细生动的展示汇报，深入的讨论交流，克服了时间、空间的障碍，提升老年神经内科医师的临床诊疗水平，扩展知识范围，达到了良好的教学效果。