从“经筋理论”探析非创伤性股骨头坏死*

刘洋 孙奎 朱俊琛

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000)

近年来，非创伤性股骨头坏死(non traumatic necrosis of femoral head,NONFH)发病率不断攀升，这与酗酒、激素、抗生素滥用现象密不可分。据相关研究表明，每年美国 NONFH新发病例以1～2万例速度的增长，75%患者年龄在30～60岁之间[1],而中国每年新发病例以15～20万例的速度增长[2]。NONFH发病隐蔽，危害性大，患者发现病情往往已经晚期，保守治疗效果式微，因此手术治疗成为最优的缓解方式，如保髋治疗、髓芯减压术等。对于非创伤股骨头坏死的治疗一直是骨科领域的重难点，而近年来中医治疗该病取得了一定进展[3]。尤其在改善髋关节活动度、缓解疼痛、提高患者生活质量方面，中医经筋理论指导下的非创伤性股骨头坏死保髋治疗获得满意效果。本文旨在根据经筋病变与髋关节病的发病密切相关的特点，提出从筋论治的治疗理念，探讨非创伤性股骨头坏死的辩治，为临床提供新思路。

1 经筋理论概述

经筋理论起源于“点”,其发生发展源于古代医家对人体疼痛“点”的规律性总结。而其病当所过者支痛转筋为经筋的主要特点之一，历代医家对经筋理论亦多有阐发[4]。“经筋”的名称最早记载于《灵枢·经筋》，据记载,十二经筋循环分布始于四肢，聚集在关节骨中，并到达头部、面部和躯干。行经于体表。《说文解字》中阐释“筋”是肌肉、韧带等软组织的总称，“骨”指骨骼和关节。骨筋相连、筋骨相络，筋骨平衡则机体的正常功能才得以发挥。《类经》中有言：“以痛为腧，其之痛处也。”经筋的正常生理下的状态为“骨正筋柔，气血流”“肌肉解利”(《素问》)。经筋在病理下的状态则为“筋过于刚”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”(《素问》)。身体皮下可触及的硬度、大小不同的筋性病理结节及按压出现的疼痛点是经筋诊治的关键，这与现代医学肌筋膜链学说非常相似，阳性反应点也是肌筋膜链上的肌筋膜触发点[5]。连接四肢百骸及约束骨骼是经筋的主要作用，与脏腑没有直接的络属关系，故经筋病以单纯筋伤及筋性骨伤为主[6]。

2 筋经理论下的非创伤性股骨头坏死病机

早在《灵枢》中“足太阴之筋……上循阴股，结于髀”“足少阴之筋……结于阴器”“足厥阴之筋…结于阴器，络诸筋”“足太阳之筋……上结于臀”“足少阳之筋……上走髀”“足阳明之筋……上结于髀枢”，阐明了足三阴经筋、足三阳经筋循行于循行于髋关节的前侧、后侧、外侧。腹股沟处是足厥阴肝经、足阳明胃经筋的循行部位；股直肌、股外侧肌、缝匠肌是足阳明胃经筋的循行部位；阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌等是足少阳胆经筋循行部位；臀大肌、梨状肌、臀中肌为足太阳膀胱经筋循行部位；大收肌、长收肌为足厥阴肝经筋及足太阴脾经循行部位。足六经筋包绕在髋关节周围，结筋病灶点的产生与髋关节疼痛及功能障碍有着密切的联系，所谓“经脉所过，主治所及”，髋部疼痛的部位往往就是筋结的位置[7]。虽然非创伤性股骨头坏死病变在骨骼，但是在发病过程中不能忽视经筋的作用，临床上患者多表现出髋部内收肌群的挛缩的症状，造成髋关节外展活动困难；而关节囊及关节周围软组织的挛缩可导致髋关节前屈活动受限，这就是“筋过于刚”“痹在于筋则屈不伸”的病理状态。所以可以将非创伤性股骨头坏死患者髋关节活动障碍理解就是髋部所过经筋失用所致，即经筋不能“利关节”。

3 筋经理论下的NONFH治疗

早中期NONFH患者主要表现有髋部疼痛[8]及活动受限，这主要是由于髋关节周围肌腱、肌肉等软组织挛缩紧张造成的。现代医学认为，全髋关节置换术是目前治疗中晚期非创伤性股骨头坏死效果较好的一种方式。但后期会出现假体磨损或松动等情况，故在治疗中青年患者时存在争议。而经筋理论出发的治疗思路就是将经筋的病理状态恢复至正常生理状态，从而延缓股骨头坏死病程，甚至让患者避免最后的手术治疗。经筋理论指导下的查体强调“查筋依结”，即在足六经筋通过髋关节的部位皮下使用扪、按、揣等方式寻找结筋病灶点或是肌痛点，特别是在髋部肌肉起止点附近的检查，同时也要注意患者髋关节活动受限的方向，找到引发症状的肌肉，如髋关节外展障碍，查看内收肌群等。治疗强调“横络解结”[9]，即通过针灸、针刀、推拿等方法疏通经筋的结聚点、痛点等,临床效果患者满意度较高[10]。

3.1针灸 针灸作为最具特色的中医治疗，缓痛效果显著，针灸镇痛是对人体中枢、外周、内分泌以及免疫的整体调控[11]，尤其在针对解除肌筋膜触发点疼痛时被临床普遍使用。其治疗非创伤性股骨头性坏死疾病由来已久,早在《内经》中就有相关的详细记载,其临床疗效也被多数患者肯定[12]。经筋指导下的针灸疗法取穴多选择秩边、环跳、阿是穴、冲门等。比如冯雪等[13]发现针刺足三里、三阴交等穴位可以显著改善患者股骨头病变，缩短恢复时间。李慧明等[14]发现银质针可以减轻无菌性炎症、促进血液循环，有着满意的疗效且操作简单。浮针、温针等也可取得较好的治疗效果。刺法可采用《灵枢·官针》中记载的恢刺、关刺、合谷刺。唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出“阿是穴”的概念，郑氏“金钩钓法”选择“阿是穴” “结筋焦点”“经验穴”，这是拥有属性强烈的针刺感，可以减少因“结筋焦点”引起的肌肉痉挛。

3.2针刀 针刀是在古代针具基础上继承和发展起来的疗法，主要秉持恢复“髋关节生物力学平衡”作为根本治疗原则[15]，其机制是通过对髋周“结筋病灶点”施以切、铲、削、割、刮、磨以及组织剥离等治疗操作方式，以减轻或消除髋周组织的炎性粘连、瘢痕以及挛缩等病变，解除病理性痉挛和痿软等状况，从而消除“筋急”和 “筋纵”，恢复髋关节功能。针刀疗法治疗非创伤性股骨头坏死的机理主要是降低髋关节腔内压力；解除髋关节局部血管、神经等组织卡压；实现髋周软组织平衡；促进静脉回流恢复。通过针刀松解病变髋关节的关节囊及周围组织，产生局部的良性刺激，可达到迅速降低髋关节积液量的效果，以此降低股骨头骨内压和关节囊内的压力，解除其对邻近血管、神经等组织产生的压迫，缓解关节囊病变组织的粘连，并具有刺激腧穴，疏通经络的功用，实现“通则不痛”的治疗效果，最终达到“解筋结”之目的。刘道兵等[16]通过治疗发现针刀松解疗法能显著改善患者髋关节各方向功能,缓解髋周疼痛症状,提高患者的生存质量。针刀治疗非创伤性股骨头坏死的部位选择以髋周痛点、髋周体表解剖标志点为主，主要松解的是髋关节周围软组织[17]，比如臀中肌以及股内收肌起止点。宋振华等[18]通过对80例股骨头坏死患者进行分组，治疗组根据患侧关节功能受限程度选择从髋关节囊、髋内侧、髋外侧三处作为治疗点进行针刀治疗，严格按照四步针刀进针法操作，最后发现在Harris评分及髋关节活动度的表现上针刀治疗组患者均优于对照组，取得满意疗效，未见明显并发症。颜炎等[19]以疼痛触发点的理论为研究基础，对符合标准的26例患者根据患侧关节受限情况选择内收肌触发点、臀中肌触发点、股骨转子间嵴触发点、股直肌触发点作为针刀治疗点，同样严格按照四步针刀进针法操作，观察针刀治疗非创伤性股骨头坏死对患者的镇痛疗效及血管舒缩因子的影响，得出针刀治疗前后患者的 ET-1、NE等含量差异均具有统计学意义，针刀疗法可有效降低患者肌张力、缓解疼痛及改善髋关节活动功能。笔者所在治疗小组在发文期间收治四名因长期过量饮酒导致的非创伤性股骨头坏死的中年男性患者，这四名患者主要临床表现为行走疼痛、患肢髋关节外展功能障碍，X线显示股骨头存在不同程度的硬化和囊性病变，部分坏死区，关节间隙正常。治疗是在C臂引导下对患肢髋关节囊、髋内侧、髋外侧作为主要切入点进行针刀松解，操作完成后一周对患者腰椎行回字形松解，以期缓解部分腰椎软组织牵拉、痉挛。两次针刀后患肢症状较前改善明显，临床疗效满意，已嘱患者随诊做影像学检查。

3.3穴位按摩 穴位是中医的特色,穴位按摩的效果比较好,但是要长期坚持。经筋指导下的推拿手法主要遵循“循筋摸结，以结为穴”的原则。非创伤性股骨头坏死多因经络不通、肾虚血亏所致。在局部“筋结”外适当循足厥阴肝经、足少阴肾经施以手法。可达到舒筋通络、行气活血、展筋化瘀的效果。据研究，在中晚期患者的腹部可触及到颗粒状硬性病灶点，对此部位进行推拿按摩，患者可迅速缓解疼痛。我们从力学角度出发，利用推拿手法的指压、搓擦、旋髋、引伸、捶击在局部操作，使股骨头坏死残存的血运得到激活和生长，建立起大量的侧支循环以彻底改善股骨头缺血的状况，同时激活骨小梁的生长和骨纤维重塑，加快坏死骨的修复，最终达到治愈的目的。从中医辨证论治的角度出发，通过手法操作达到“补气、补血、补肾、温经通络、推陈出新”的作用。

临床上也有人发现通过对非创伤性股骨头坏死患者腰臀部督脉、及膀胱经进行推、揉、滚等手法治疗，发现患者关节活动度得到很大改善[20]。《素问》曰：“骨正筋柔，气血以流。”在治疗非创伤性股骨头坏死上祖国传统医学一直遵循“整体观”原则，既重视治疗股骨头内的病变，同时又注重恢复髋关节周围软组织平衡和内在的力学平衡，重建关节运动功能的协调性，以此实现“外平衡促进内平衡”。

4 讨论

经筋理论指导下的非创伤性股骨头坏死的治疗遵循了中医学“整体观”和“筋骨并重”原则,对临床运用经筋理论指导治疗非创伤性股骨头坏死具有重要意义[21]。整体观原则要求我们在治疗非创伤性股骨头坏死时不能局限于髋关节，也要考虑到腰部肌肉紧张等因素也会诱发股骨头坏死；而筋骨并重则是强调局部软组织松解的重要性，虽然坏死的是股骨头，但不能忽视对髋关节软组织的治疗。经筋理论指导下的治疗非创伤性股骨头坏死就是要尽可能的恢复经筋的正常生理功能，经筋良好的生理状态是一切筋骨正常活动的前提，从而延缓股骨头坏死的进程，经筋循行过程中或结或聚的病理状态直接影响关节的活动，局部关节功能受限就是经筋功能的失用，这就会加剧病情的恶化，进而走上髋关节置换的道路。所以“从筋论治”的理念对进一步认识非创伤性股骨头坏死的病变机制及诊疗具有重要意义[22]。对于非创伤性股骨头坏死患者，包绕在髋关节周围的足六经筋显得尤为重要，所谓“经脉所过，主治所及”，髋周频繁出现问题的部位就是足六筋循行所在，“痹在于筋则屈不伸”。所以其治疗非创伤性股骨头坏死的重心，应该由骨转移到髋周软组织上来，筋骨同治。通过中医传统治疗方式，如针灸、针刀、推拿等处理经筋病灶点，解决“问题”软组织，可以很好的改善患者髋周症状，减轻患者痛苦，以期提高患者生活质量、延缓股骨头坏死病程的进展，甚至避免手术治疗， 提高中医在临床难治性疾病的作用。

总之，经筋理论指导下的非创伤性股骨头坏死治疗给临床工作者提供了新的思路，虽然现代医学发展迅速，治疗手段多样，但是中医对于治疗临床疾病的独到之处是不可替代的，我们要不断发掘中医治疗的潜力，将伟大的中医传承发扬下去。