温针灸联合灯盏细辛穴位注射治疗类风湿性关节炎临床研究*

康朝宾 赵亚妮 卢延荣**

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.西安中医脑病医院，陕西 西安 710003)

类风湿性类关节(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、炎症性自身免疫性疾病，病理改变为滑膜增生、炎性细胞浸润及血管翳形成，主要病变部位以掌指关节、指尖关节、腕关节为主[1]。流行病学显示本病呈全球分布，女性多发，男女患病率比为1∶4[2]，我国发病率大约为0.32%～0.36%，30～50岁为高发年龄，肢体致残率与病程长短关系密切[3]。本病致残率高且病情易反复[4]，对家庭和社会带来沉重负担。目前西医主要以非甾体药物或激素抗炎、免疫抑制剂、生物制剂治疗为主[5]，仅能减轻骨质破坏，延缓疾病进展，然而长期用药导致药物毒副作用、不应答事件及用药依从性差等，难以达到预期疗效[6]。中医药治疗类风湿性关节炎历史悠久，其中针灸疗法因价廉、副作用小、远期疗效显著等优点被广泛应用在RA的临床治疗中[7-11]。温针灸系针刺结合艾灸，在针达病所的基础上施以灸法，使温热之力由针入里以达到治疗目的[12]。灯盏细辛注射液具有活血化瘀、益气通络、疏筋之痛等功效，临床应用于痹病、中风病等[13]。RA归属中医“痹证”范畴，常见证型为寒湿痹阻证，故本研究以祛风散寒、通络止痛为治疗原则，采用温针灸联合灯盏细辛穴位注射为干预手段，观察临床治疗疗效，为针灸疗法治疗RA提供更多的诊疗思路。现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 70例患者均来自2020年5月—2021年7月陕西省中医医院及西安中脑病医院门诊及住院部患者。按随机数字表法分为对照组和治疗组各35例，其中治疗组男13例，女22例，年龄41～64岁，平均年龄(54.46±6.69)岁，病程2～6年，平均病程(4.17±1.34)年；对照组男12例，女23例，年龄42～64岁，平均年龄(54.14±6.26)岁，病程2～6年，平均病程(4.23±1.22)年。最终完成67例，治疗组2例脱落，对照组1例脱落，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 西医诊断标准采用《2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》提出的RA诊断标准[14]，中医诊断参照《类风湿关节炎病证综合诊疗指南》[15]寒湿痹阻证。主症为关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节畸形、晨僵、屈伸不利等；次症为阴雨天加重，肢体沉重，恶风寒等；舌质淡苔白，脉弦紧。

1.3纳入标准及排除标准 ①符合西医诊断标准；符合痹症的中医诊断标准且辨证分型为寒湿痹阻型；②年龄18-75岁；签署相关知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肺、肾功能不全患者；②近期服用非甾体药物或激素患者；③正在妊娠期或哺乳期女性；④晕针及药物过敏史，不能耐受艾灸气味患者；

1.4治疗方法

1.4.1对照组 单用甲氨蝶呤片(国药准字H31020644，规格2.5 mg×16片,上海上药信谊)，15 mg·w-1，1 次·w-1，共治疗4 w，治疗过程中按个体化原则，根据病情轻重增减；期间禁用任何相关的其他口服药物或中医疗法。

1.4.2治疗组 主穴：外关、足三里、阳陵泉、三阴交。辨证取穴：肩关节：肩髎、肩贞、肩髃、阿是穴；肘关节：手三里、曲泽、尺泽、阿是穴；腕关节：阳池、合谷、大凌、阿是穴；指关节：八邪、阿是穴；膝关节：犊鼻、足三里、血海、膝阳关、阿是穴；踝关节：丘墟、解溪、太溪、阿是穴； 趾关节：八风、阿是穴。

1.4.3操作 主穴采用“托尼牌”毫针，规格：0.35×50 mm，配穴针具采用“华佗牌”毫针，规格：0.25×40 mm，以上穴位均采用平补平泻法，得气后将点燃的2 cm长艾柱插入主穴针尾，艾条点燃下段距皮肤2～3 cm为宜，皮肤表面铺硬纸板，以免烧伤皮肤。以局部有温热感为佳，1穴1壮，留针30 min，连续治疗4 w。温针灸结束后采用灯盏细辛注射液(国药准字:Z53021569,云南生物谷灯盏花药业有限公司)穴位注射。操作方法:使用10 mL一次性使用无菌注射器(规格 10 mL×1.2×38 mm,江苏云医疗器械有限公司)抽取8 mL灯盏细辛注射液，取穴双侧外关、足三里、阳陵泉、三阴交，针刺得气并回抽无血即注入药物，每穴1 mL，隔日一次，共治疗4 w。

1.5疗效观察

1.5.1观察指标 ①中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[16]对患者治疗前后的临床体征进行评分，包括关节僵硬、疼痛、肿胀、压痛。每项均以0～6分判定症状轻重程度；②观察治疗前后实验室炎症指标的变化：分别用采血管抽取静脉血5 mL，以乳胶增强免疫散射比浊法测CRP，采用超敏C反应蛋白(hs-CRP)测试剂盒(批号：2020102401，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)、ESR采用ZC30自动血沉压积测试仪(北京众驰伟业科技有限公司)、RF采用乳胶管采集法(批号：200804，上海捷门生物技术有限公司)，记录各炎症指标水平高低：超敏C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)。

1.5.2临床疗效 标准参照中药新药临床研究指导原则证候临床疗效标准：①痊愈:关节疼痛、肿胀等中医临床症状消失，症候积分减少≥95%，实验室指标恢复到正常水平；②显效：关节疼痛、肿胀得到明显改善，症候积分减少≥70%；③有效:关节疼痛、肿胀有所好转，积分减少≥25%，<50%;④无效:关节疼痛、肿胀无明显改善甚至加重，症候积分减少不足<30%，实验室指标无变化。

2 结果

2.1中医证候积分评估比较 治疗组与对照组两组患者关节僵硬、疼痛、肿胀、压痛评分治疗前均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗4 w后，治疗组与对照组两组患者关节僵硬、疼痛、肿胀、压痛评分均较治疗前明显下降，且治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医症候积分情况比较

2.2实验室指标比较 治疗组与对照组两组患者超敏C反应蛋白、红细胞沉降率及类风湿因子水平治疗前均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗4 w后，两组患者超敏C反应蛋白、红细胞沉降率及类风湿因子水平均较治疗前下降，且治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后生各炎症指标比较

表3 两组总体疗效比较(n)

2.3安全性评价 在本次研究中，治疗组出现皮下轻微出血1例，局部皮肤轻微水泡1例，对照组出现1例胃肠道不适。两组不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

RA是临床常见的以关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，确切病因和发病机制尚未明确，目前推测可能与免疫功能、炎症因子、感染、遗传及生存环境因素有关[16]。早期病理变化为内皮细胞和滑膜活化，随着病程进展，软骨和骨质呈现不可逆损害及失控性炎症，并且相关炎症因子介导的炎性反应均参与其中[17]。既往研究亦显示，IL-1、IL-6和IL-17是RA发病机制中的关键炎症因子，导致机体病变和关节软骨损坏[18]。治疗RA的抗风湿药物甲氨蝶呤片等虽可短暂抑制炎性反应，但长期服药会造成骨质破坏、骨质疏松、肝肾毒性等不良反应[19]，加重患者身体负担，远期疗效不甚满意。CRP、ESR、RF是临床评估关节损害的重要指标，关节疼痛、僵硬程度、肿胀、压痛是评估患者症状改善程度也是评估预后的重要体征[20-21]。故本研究选取CRP、ESR、RF作为实验室观察指标，关节疼痛、僵硬程度、肿胀、压痛为中医症候指标。

RA归属于中医学痹证范畴，《素问·痹论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“痹在于脉则血凝而不流”，气血营卫不足是内因，风寒湿邪是外因，经脉痹阻引起气血运行不畅是RA发病的病理关键，《医林改错》曰“痹有瘀血说”，因此活血通络治则在治疗RA方面至关重要[22]。RA发病机制主要和自身免疫与适应性免疫相互作用引起的一系列机体免疫失调反应有关，针灸治疗RA的优势主要体现在调节免疫和镇痛两方面，并且针药联用，在发挥针灸通经络、调脏腑作用的同时，亦使药物作用于特定靶点而发挥独特药效[23]。临床研究亦表明[24]针药联用治疗风寒湿痹证患者，能疏通经络气血，调和营卫，使风寒湿邪无所依附，疼痛自除。温针灸，不仅能有效延缓关节软骨退变、影响细胞因子转述、减轻疼痛表达水平[25]，同时可利用温热传导，增强细胞吞噬功能、改善血液循环、降低神经兴奋性，起到镇痛之效[26]，对于风寒湿痹引起的疼痛尤为适合。穴位注射具有药物使用量少、穴位的双向调节、增效减副优势，优于静脉注射[27]，并且穴位的特异性也决定了在吸收药物并发生刺激反应上要优于其他穴位[28]。灯盏细辛注射液是由灯盏细辛提取制成的中药制剂，具有活血化瘀、通络止痛等功效，从清除自由基、减轻炎症反应、降低骨内高压、免疫调节等多方面发挥作用[29]。苏懿等[30]在一项实验研究中发现灯盏细辛注射液具有抑制、延缓动脉粥样硬化斑块进展的作用，可能与降低IL-6、CRP等炎症因子的分泌有关。本研究中选取的四个主穴均位于四肢远端关节或附近，基于“邪之所在、针刺所及”理论，采用“病-症-位”结合取穴，重视疾病病机特点及病变所及经络和部位，使整个诊治过程更加直观化和具体化。其中外关穴为手少阳三焦经腧穴、络穴、八脉交会穴，通阳维脉，与诸穴相用主四肢疾病，治疗行痹[31]。阳陵泉为胆经合穴、下合穴、八脉交会穴，“筋会阳陵泉”，有祛除风寒湿热、舒筋通络之用。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，配伍足三里活血止痛、祛痰化湿[32]。

温针灸中灸距、温度、灸量是三大核心要素，临床研究发现[33]，艾柱与皮肤的安全距离以3 cm为宜，42℃为普适安全温度，壮数可根据不同病证灵活选择，为预防艾灰掉落烫伤皮肤，治疗组已在灸穴表面铺硬纸板，降低意外发生率；另外，灯盏细辛注射液在静脉注射应用当中，仅有个别患者出现心悸、发热、头晕及血压下降等不良反应，而采用穴位注射药物用量少、起效快，较静脉注射不良发生率更低，本研究中治疗组仅有1例皮下出血，无其他不适。

综上所述，温针灸结合灯盏细辛注射液穴位注射可治疗风寒湿痹型类风湿性关节炎，降低炎性指标，减轻临床症状，且安全性较高，值得临床推广。