新型冠状病毒肺炎病因病机探析*

孟方方 李耀辉 王艳 翟雪娟

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

新型冠状病毒肺炎(corona virus Disease 2019,COVID-19)，是指2019年底出现的以发热咳嗽为主要症状的急性传染性疾病，简称“新冠肺炎”，不典型症状包括咳痰、肌痛、疲乏、头痛、咯血和腹泻等；呼吸道飞沫传播是主要传播途径，也可通过间接接触、粪口途径、气溶胶以及母婴传播，平均潜伏期为5.2 d，按照病情轻重分为：轻型、普通型、重型患者，其中重型患者以及合并基础疾病的老年患者病死率较高[1]。目前，现代医学对于本病主要采取隔离治疗、对症、支持疗法；而中医以整体观念对本病进行辨证论治，认为其属于中医学“疫病”范畴，在中国历史上，疫病发生次数不胜枚举，而中医药在其中发挥着不可替代的作用，历代医家积累防疫、治疫的经验至今已形成完善的理论体系，中医治病强调辨证论治，“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”，收集患者感受邪气所发的症状，才能辨别其所受邪气的性质，从而进行辨证施治[2]。而对于新冠肺炎病因、病机的辨证，各位医家有其不同见解。

1 新冠肺炎中医各家见解

1.1病因病机各家言论

1.1.1脾湿肺燥论 姜昕等[3]认为新冠肺炎由外因、内因相互作用而发，外因为外感“湿毒夹燥”疫疠之邪，内因则是正气不足，谓“邪盛正负而发病”；病机责之为毒、湿、燥、虚，以“湿”为核心；病性以脾肺虚为本，以湿盛为标，属本虚标实；病位在肺与脾，后期可涉及他脏；此脾湿肺燥论以三方面论证：气的生成及水液输布之肺脾功能相关，湿邪、燥邪特性揭示脾湿、肺燥之间的关系，内外合邪而脾湿肺燥形成。而在新冠肺炎治疗上，以脾湿肺燥论为依据，提出健脾运胃是其根基，燥脾湿、泻脾热是关键，润肺燥、滋肺阴是核心。

1.1.2毒损肺络论 薛艳等[4]从“毒损肺络”的病机角度出发，认为新冠肺炎的病理因素是“毒”，以火热性、秽浊性、广泛性、善变性、内损性为其特点，与毒邪在发病上有相似性，发病的关键是湿毒郁肺，病属络病范畴，病位在肺络，湿(疫)毒、(湿)热毒、(痰)瘀毒损伤肺络，治法以解毒通络为核心，辨证以化湿毒、解热毒、祛瘀毒为法，恢复期通补肺络，清除余毒。

1.1.3“三毒学说”论 陈剑坤等[5]认为新冠肺炎的基本病理特点“湿、热、毒、瘀、虚”与国医大师周仲瑛的“三毒”理论不谋而合，三毒谓湿毒、热毒、瘀毒，其中湿毒为新冠肺炎的发病关键，主要病机为湿毒郁结，化热化瘀，早中期治疗以祛邪为主，针对三毒，各以祛湿、清热、活血为法，极期、恢复期应根据病情虚实辨证多法联用。

1.1.4痰湿毒瘀论 刘运磊等[6]认为新冠肺炎的病理基础为“痰湿毒瘀”互结，根据解剖肺组织发现肺泡损伤，伴黏液样渗出,认为黏液即是中医学之痰湿，痰湿阻肺导致的呼吸衰竭是本病的死亡原因，而发病初期病邪表现为寒湿郁肺，继而发展为湿郁化热、疫毒闭肺，甚至内闭外脱之危重症，本病因痰湿发病，又以痰湿为死因，故认为痰湿为本，毒瘀为标，治疗应以化湿祛痰贯穿始终。

1.1.5邪伏膜原论 常孟然、邹琦、李玉明、邓彦、王强等[7-11]继承《温疫论》之疫病理论，认为新冠肺炎为时疫之邪从口鼻内舍膜原，病位在半表半里之间，感病之初期为湿毒疫气伏于膜原，“膜原”外通肌腠，内近胃腑，邪盛正衰，病势从上焦肺传至中焦脾胃，因此治疗上以开达膜原为第一要义，使邪去正安，且应兼顾中焦，注重健脾化湿，而不同地区、不同体质之人患病有化寒化热之别，所受湿毒寒热邪气有轻重之分，故用药应有度。

1.2病名归属各家见解

1.2.1寒疫论 沈爱明、蔡秋杰、范逸品、赵裕沛等[12-16]认为新冠肺炎属于寒疫，以其发病季节、气候以及发病症状综合分析，是因在外寒湿之邪于在内之燥邪相合而发病，核心病机以寒、燥、湿并存为特点。蔡秋杰从寒疫毒邪论治，以和解表里寒热、扶正透邪解毒为法，方用金柴饮化裁；而范逸品、沈爱明则从寒、燥、湿三气论治，以宣肺行气，透邪解毒，润燥化湿，逐水泻热为法，以抗疫之通用方清肺解毒汤为用。

1.2.2寒湿疫论 仝小林等[17]分析2019年新冠肺炎的发病季节、气候因素，结合患者临床表现特点，将本病名之为“寒湿疫”，病位在肺脾，可涉及心肝肾诸脏，认为本病以寒湿伤阳为主线,发病原因有三，一是寒湿侵袭肌表致肺气郁闭，二是疫气从口鼻直入侵肺，三是寒湿直中脾胃；其病机核心则是寒湿疫毒闭肺困脾，治则总以散寒除湿、避秽化浊、解毒通络为要,立通用方“武汉抗疫方”，方由麻杏石甘汤、藿朴夏苓汤、葶苈大枣泻肺汤、神术散及达原饮等化裁而成，针对不同地域、气候、年龄、体质、发病情况的不同，因地、因时、因人制宜，制定了详细的加减用药推荐。

阮永队等[18]将病机概括为寒湿疫毒邪气内盛，加之肺脾阳气虚弱，导致寒饮阻肺、寒湿困脾；治法以温阳扶正，散寒化饮，解毒除湿为原则；并提出根据患者病情轻重，将轻型、普通型、重症、危重症及恢复期患者分别论治。

柴瑞霭等[19]分析了新冠肺炎发展的临床表现，将其病程分为初期、中期、危重期，认为初期主要是湿郁中焦脾胃、气机不畅的证候，伴有疫毒上犯咽喉及风寒外束之证，表现为乏力倦怠、纳呆不饥，甚至出现呕吐、胸闷、便溏，咽干、咽痛、干咳无痰等症状，认为初期病位浅，感邪轻，若正气强盛，且治疗措施及时，则预后较好；至于初期治疗不及时，导致病情迁延不愈，或感邪重者，出现身热不退，高热，咳嗽加重，咳黄白色粘痰，胸闷气促，痰壅喘憋，便溏粘滞等疫毒深入之症，病情加重，进入中期阶段；至于危重期，则以高热、痰喘、神昏、便秘、脱证等证候为依据。

各医家虽所论之侧重不同，总以寒湿疫气侵犯人体而病为基础，治法不离扶阳祛邪。

1.2.3湿毒疫论 郑文科等[20]梳理了中医学对疫病的认识，综合新冠肺炎患者的临床表现，认为此次疫病属于湿毒疫的范畴，湿毒之邪为病，可夹热、夹寒，或热化、寒化、燥化，并分析本病有隐匿性强、缠绵难愈的特点。何威华等[21]通过分析病例发现，虽湿毒为病，也有寒湿、湿热之分，并提出治疗以化湿解毒根本，辨证施以散寒除湿或清热利湿之法，亦需注意条畅气机，随症施治。

范伏元等[22]分析认为新冠肺炎的病理特点是湿毒夹燥，依据是子病及母理论，肺病及脾，在外表现为肺燥脾湿，并根据病情发展分为四个阶段：初期，症状表现为湿毒郁肺、燥伤肺阴之病机,治疗宜解表燥湿，用药时需顾护气津，避免过燥伤阴；中期,病理表现为疫毒陷肺,治以宣肺解毒，同样避免伤及肺阴，加用清肺润燥之品；极期即危重症,此时病邪已深入，疫毒壅肺,甚者内闭外脱,急以开闭固脱、解毒救逆,辨别寒热虚实施治；恢复期,邪毒未尽,正气未复,需清补并行,里外宣通。

彭博等[23]认为此次新冠肺炎的病理因素是湿毒、风邪，致病特点为：传播迅速、毒性炽烈、病情缠绵、易于传变，与新冠肺炎的发病、流行特点不谋而合。风邪善行数变，湿毒随之流窜脏腑经络，蕴而生瘀、化热，燔灼营血弥漫三焦，引起炎症风暴，诱发急性呼吸窘迫综合征和脓毒症等多种临床危重病症，是导致患者死亡的原因。

1.2.4燥疫论 桑希生等[24]综合新冠肺炎患者的发病症状：发热、干咳伴口干咽痛、渐进胸闷喘憋等分析本病属燥疫伤肺，燥邪郁于肺络，伤津涩滞气机，是加重肺纤维化，致使呼吸窘迫的原因。并且提出对病因为湿邪的质疑，认为从环境因素断定属寒湿之性违背了中医“审证求因”的原则，缘于湿邪壅塞气机可见大量浊痰，而非干咳为主，从舌象之燥苔为主，多见舌淡红苔薄，而即使厚腻苔、舌边有齿痕，也要综合分析是外感或内伤、由本病生或他病生。

1.2.5湿热疫论 胡秋红等[25]认为湿热弥漫三焦，症状多端，湿与热邪相合，病情复杂多变，与新冠肺炎临床症状之复杂多变性相合，湿热的形成可能与当地多雨气候有关，也可能在感受温热疫气基础上兼挟“秽浊”之邪。

杨欢等[26]从三焦分治理论剖析，认为初期出现以发热、咳嗽、咽痛、口鼻干燥等症状的原因是疫毒犯肺，夹湿夹热；而疫病由表入里，湿热困脾，可见恶心、呕吐、胸闷脘痞、纳差、乏力、身热不扬、舌苔厚腻等邪犯中焦的表现；湿热毒邪，中可困脾，下可搏结肠腑，下焦壅滞，传导失司，则腑气不通，呕吐、腹痛、身热久羁、尿赤、大便干结或便溏不爽，肺与大肠相表里，大肠腑气不通，则肺气升降失司，加重咳嗽、喘憋、胸闷等症状。湿热疫毒充斥三焦，当分三焦论治，上焦宜清热解毒、宣畅肺气，及中焦当健脾利湿、辛开苦降，病至下焦当淡渗利湿，通腑泻浊。

童光东等[27]分析深圳市 258 例新冠肺炎患者的临床特征，认为疾病寒温之性的辨证关乎后续的治疗，在《温疫论》中湿热疫为寒温之统一，是对疫病最好的总结；并且指出湿热疫初起时症状也可出现身痛、恶寒，苔白或苔白滑腻，而新冠肺炎患者初起大多接受西医治疗，被予以抗病毒药物或激素等药物后往往会出现呕吐、腹泻等消化道症状，舌与苔的变化也会受到干扰，因此不能因出现变证就否认病邪的性质归属，明确疾病性质是取得疗效的关键。

黄晓青等[28]分析岭南地理及气候特点，认为此地致病之疫具有本地特点，而36例病例均具有湿、热的病理特征，病机则是湿热并重，症状以发热、咳嗽、咳黄痰、咽痛、口苦为主要表现，初期病机以湿邪郁肺为主，病邪深入则为邪热壅肺，符合湿热致病的特点。且提出疫病在传播中会根据地域的特点有不同的表现，辨证治疗要遵循因地、因时、因人制宜的原则。

骆云丰等[29]将2019年武汉新冠肺炎疫情归属为湿热疫，并提出将六经、卫气营血、三焦辨证三种辨证体系融为一体，即“三系一体”的辨证模式，其以卫气营血辨表证，病至中期则以三焦传变，肺胃同治，而湿热之六经传变与太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴之传变次序不同，而以邪伏太阴，从太阴开始传变，轻症者从里走表，从少阳转出而解，危重者从太阴往里，传至少阴、厥阴。认为湿热疫致病，邪多侵气分、卫分，中、上二焦常受邪，从轻从重的转化皆从少阳、厥阴。

2 讨论

从学派对新冠肺炎发病病因、病机分析来看，因地域、气候不同引发的对疫情见解不同最多，如对于武汉地区的疫情，因季节为冬令，气候多雨潮湿，多数学者认为其属寒疫、寒湿疫，也有学者认为其属于湿毒疫；基于岭南地区的病例分析，本地地处湿热，患者早期症状以邪热壅肺证多见，总体上为湿邪和热邪主导的“湿热疫”[28]。辨明病性后即是辨证论治，根据三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证或是三系一体辨证，不论是哪种辨证方法，哪种疾病性质，皆以“祛邪”为第一要务，《温疫论》之“祛邪外出”应贯穿治疗始终，且病程中都应顾护脾胃，疾病后期还当扶助正气，早期有效的中医药治疗是减少危重病人，降低死亡风险的关键[30]。而众多学者提倡的“截断疗法”在疾病发展过程中的重要作用也当受到重视，截断疗法即主张早逐客邪、重视下法以防止疾病传变，即“已病防变”思想，在治疗上应以先证而治、扭转病势、截断发展、控制传变为原则[31]，以卫气营血辨证为例分析，疾病初期轻型者邪在气分，截断卫传气，以健脾助运，行气化湿为法，若邪已入气分，截断邪陷心包，以通腑攻下为法，邪入营分则截断由营入血，用凉血化瘀法，疾病后期肺泡上皮细胞受损，发生成纤维转化，即形成中医之“肺痹”，截断肺痹，以化痰软坚为法，然而不论何种方法，都应以“祛除邪气”为根本手段，即所谓“治病必求于本。”[32]

总而言之，对于新冠肺炎的病因、病机的认识，都要依据病发地域特点、气候特点、体质特点综合分析，对于准确与否不能一概而论，要理智分析，谨慎思考。不论何种病邪致病，总属于疫戾之邪，首要便是“祛邪”，病程中兼顾脾胃，也需重视截断疗法，防止疾病传变。