刘艳巧教授“分期调经”治疗多囊卵巢综合征经验*

王文方 王亚峰 李流云 党慧敏 马艳 崔晓庆 安鹏

(西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是一种病因复杂、表现多样的内分泌及代谢异常综合征，以慢性无排卵、高雄激素血症为特点，是育龄期女性的多见疾病，临床主要表现为月经紊乱、多毛、痤疮、肥胖，甚或不孕[1-2]，患病率高达5%～10%[3]，对患者的生理和心理健康造成了不利的影响[4-5]，现代医学主要采取口服雌孕激素、促性腺激素释放激素类似物、改变生活方式、手术等方式治疗[6]。本病属于中医学“闭经”“月经后期”“经量过少”“癥瘕”“不孕”等范畴，其病因病机复杂、病性虚实夹杂，尚缺乏理想的治疗方法，为临床疑难病症。刘艳巧教授(以下简称刘教授)系第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，临证经验丰富，针对PCOS提出了许多治疗理念，临床疗效较好，本文就刘教授“分期调经”治疗多囊卵巢综合征的临床经验进行阐述。

1 病因

刘教授认为PCOS的病因主要可分为先天禀赋与后天因素。其中，先天禀赋为本病发生的基础，后天因素为本病发生的条件与诱因，二者相互影响、作用，共同导致本病的发生。肾为先天之本，主藏精、主生殖，《黄帝内经·上古天真论》中云：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”天癸作为维持女性月经和胎孕的必须物质之一，来源于先天肾气，靠后天水谷精微的滋养逐渐趋于成熟，又随肾气的虚衰而止[7]；故先天禀赋的盛衰决定了女性的月经及生殖功能，若先天不足，无论肾气亏虚或肾之阴阳不足均可能出现天癸异常，多见闭经、月经后期或经量过少。后天因素包括七情内伤与饮食不节，随着现代人生活压力的增加，焦虑、抑郁等的出现也愈加频繁，“喜怒无常，过之为害”“百病生于气”，长期的情志不遂使得肝气郁结、气血郁滞不畅、冲任功能失调，从而导致月经紊乱甚至不孕。有相关研究也发现，约67.53%的PCOS患者受到精神因素的影响[8]，精神心理因素可能是导致本病并发症的重要因素[9]。除此之外，恣食肥甘厚味等不良的饮食习惯会损伤脾胃，进一步影响到气血的化生与水湿的运化，导致冲任之血亏虚或痰湿阻滞胞宫，也会促使本病发生。现代研究也表明，本病的中医证型虽约有62种之多[10]，但基本共同认为肾虚为PCOS发病之本，与肝脾关系密切[11]。

2 病机

刘教授认为本病病机错综复杂、有虚有实、虚实夹杂，相关脏腑为肝、脾、肾，三脏互为影响，病理因素主要为气滞、血瘀、痰湿，三者互相转化。其中，肾虚为基本病机，肝郁气滞为病机的枢纽与关键，《读医随笔》里云：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气不得舒畅所致也……日久遂气停血滞，水邪泛滥。”气滞、血瘀、痰湿三者可单独出现，也可相互兼夹，阻滞于胞络，影响月经的排出。除此之外，脾虚不能运化水湿也会导致痰湿内停，可发为肥胖、闭经，痰瘀互结于卵巢会造成卵巢囊性增大。同样，许多研究也发现，本病的常见的证型即为肾虚和肝郁化火，卵子为阴精，与肾关系密切，肝气不疏，郁久则血滞，精血同源，亦会影响肾精之疏，进而出现排卵不畅[12]，通过补肾、疏肝等治疗，能降低患者LH、FSH及LH/FSH水平[13-14]，提高周期排卵率[15]。

3 分期调经与针药并治

PCOS患者临床多表现为月经紊乱与不孕，紊乱的月经为不孕的关键，故刘教授认为“种子必先调经”，即调理患者月经正常为治疗本病的重点，正如陈修园在《妇科要旨》里云：“妇人无子，皆由经水不调。”而调经的关键又在于顺应月经的节律，故刘教授采用“分期调经”治疗PCOS，将月经周期中的4个阶段(卵泡期、排卵期、黄体期、行经期)简化归纳为“两期”——经后期与经前期，既符合正常月经的规律，且易于掌握、患者依从性较高。

经后期，即从卵泡期至排卵期，对应月经第5～14 d。此时月经已排出，冲任之血亏虚，胞宫气血处于由虚转盈的过程，阴长阳消为基本特点，只有在阴血、阴精等物质充足的基础上、气血条畅的前提下，卵泡方能正常成熟、排出。故这一时期的治疗关键在于“补益肝肾阴精”“调理冲任气血”，用药以补益肝肾、理气活血为主，适当佐以健脾益气，以固护后天之本。刘教授临床上采用“促卵泡汤”[16]，方中主要药物有熟地、山药、山萸肉、女贞子、旱莲草、白芍、黄精、当归、龟板胶、枸杞子、菟丝子、鸡血藤、黄芪等。

针灸作为一种重要的中医外治方法，能调节下丘脑-垂体-卵巢轴，对恢复正常的排卵功能具有一定的疗效[17-18]，即在中药治疗同时配合针灸治疗，可以改善患者内分泌、代谢情况，增加患者排卵率和孕育率。研究报道显示针刺治疗本病所致的不孕具有疗效显著、安全性较高等优势[19]。刘教授治疗选用主穴为关元、中极、子宫、归来、三阴交，若患者肾虚明显则加太溪穴，行补法；血虚或血瘀则加入血海穴，血虚时行补法、血瘀则行泻法；痰湿较盛者加丰隆穴，行泻法；肝郁气滞较重则加太冲穴，行泻法。若患者正值卵泡期，主穴行针刺补法，若为排卵期则行针刺泻法。

经前期，即从排卵后至行经前，对应月经第15～28 d。此时冲任气血充盈，为阴盛阳长的阶段，应为下次月经来潮做准备，故“温肾助阳”“通畅气血”为治疗关键。对于处于此期的PCOS患者，刘教授主要采用“促黄体汤”[16](熟地、山药、山茱萸、当归、白芍、续断、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、桃仁、红花、益母草、香附、郁金、牛膝等)进行治疗。

同样，经前期患者也配合使用针灸治疗，主穴及随证加减穴位同经后期。排卵后的黄体期主穴使用针刺补法，行经前则用针刺泻法。

4 体型辨证与随症加减

临证时，刘教授灵活运用“分期调经”治疗法，根据不同体型患者的不同辨证类型，灵活加减药物。

身瘦型患者的症状表现多见月经后期或闭经、月经量时多时少、或淋漓不尽，经前乳房胀痛，平素急躁易怒或情志抑郁、失眠，头面部出油甚或痤疮，毛发较多，大便干结，舌质红或暗，苔白或黄，脉沉细弱或弦，尺部弱，其辨证侧重于肝肾阴虚、气滞血瘀、心肝火旺，故刘教授会在基础方上减去淫羊藿等温燥之品，加上黄精、何首乌、石斛、沙参、麦冬等养阴清热之药，使用针刺方法时则加太冲穴以平肝降火。

肥胖型作为育龄期PCOS最多见类型[20]，其患者常常表现为月经后期、月经量少、色淡，肥胖，多毛，伴头晕耳鸣或头重如裹、腰膝酸软、形寒肢冷、神疲乏力，大便不成形，舌淡，苔白腻，脉滑或濡或沉细，即脾肾阳虚、气滞血瘀、痰湿阻滞为其常见证型，此时刘教授会减去基础方中女贞子、墨旱莲、熟地黄等滋腻的药物，增加仙茅、车前子、陈皮、茯苓、苍术、薏苡仁等温补肾阳、健脾利湿之品。针刺时则加上丰隆或太溪穴以化湿补肾。

5 病案举例

患者豆某，女，29岁。主因“月经推后15年”于2016年11月22日初诊。自诉14岁初潮，自初潮后即出现月经推后，周期30 d～6月，经期5～6 d，量可、色暗红，有血块，痛经明显，白带量色可，无异味及瘙痒。末次月经:2016.11.19，体重42 kg，身高：155 cm，多毛：—，黑棘皮：—。患者平素易疲劳，腰膝酸软，偶有怕冷，时有头晕耳鸣，舌淡红质瘦，苔薄白，脉沉细。月经第3天查性激素系列：E2：79 pg·mL-1, FSH：6.6416 mIU·mL-1, PRL：17.82 ng·mL-1, Pro：0.841 ng·mL-1, Testo：34.00 ng·dL-1, LH：18.58 mIU·mL-1；B超：子宫3.8 cm×3.3 cm×4.3 cm，右侧卵巢4.4 cm×2.0 cm，左侧卵巢3.8 cm×2.0 cm，10个<0.9 cm小卵泡，内膜厚0.3 cm。西医诊断为多囊卵巢综合征，中医诊断为月经后期病，辨证为肝肾亏虚，气滞血瘀。治疗以补益肝肾，理气活血为主。处方：熟地黄12 g,生山药30 g,山萸肉12 g,牡丹皮12 g,茯苓12 g,泽泻12 g,菟丝子12 g,补骨脂12 g,川断12 g,路路通12 g,鸡血藤30 g,川芎12 g,益母草20 g。共7剂，日一剂，一日两次，水煎服。嘱饮食忌生冷。

二诊(2016年12月9日)服药7剂后，患者自觉疲劳减轻，腰腿仍困乏不适，舌红质瘦，脉沉细涩，于首诊处方基础上增加泽兰15 g，川牛膝15 g，红花10 g，共7剂。三诊(2016年12月20日)患者诉上述症状均有所缓解，无明显不适，舌红质瘦，脉沉细滑，于二诊处方基础上增加桃仁10 g，生甘草10 g，共7剂。患者规律就诊，经刘教授分期调经论治后月经周期基本维持正常，约30 d一行。2017年2月14日就诊时患者诉本次月经刚结束，但腰膝酸软又复明显，偶有眩晕，舌红质瘦，脉沉细，给予熟地黄12 g，生山药30 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，白芍30 g，黄精12 g，黄芩12 g，当归30 g，菟丝子12 g，葛根12 g，川断12 g，路路通12 g，鸡血藤30 g，川芎12 g，共7剂。经过一年余的中药调理，患者于2018年6月妊娠。

按语：该案为一典型PCOS患者，初诊时见月经稀发、腰膝酸软等症，为肝肾不足、胞络阻滞而造成的月经紊乱、不孕。肾阳虚可见怕冷、易于疲劳；肝肾阴亏，不能濡养头目则出现头晕耳鸣；既往月经色暗红、有血块，痛经，再结合患者舌脉，共同辨证为肝肾亏虚，气滞血瘀症。患者月经推后、周期长，初诊时正值月经第三天，治疗重点在于补益肝肾阴经，调理冲任气血、通络以行经，故刘教授给予熟地黄、生山药、山萸肉等补肾之品，加入菟丝子、补骨脂、川断以增加补益肝肾之功效，配合路路通、鸡血藤、川芎、益母草理气活血行经，并结合生活调摄。此后即以分期调经为主，2017年2月14日就诊时患者诉腰膝酸软又复明显，偶有眩晕，且正值经后期，故刘教授加予白芍、黄精等补阴填精之品。经过调理，患者正常月经周期基本建立，最终成功受孕。

6 小结

综上所述，刘教授治疗PCOS有着独到的见解与特色，从病因、病机到治疗方法融会贯通，其病因以先天禀赋不足为基础，后天情志、饮食失调为条件与诱因，其病机以肾虚为基本，肝郁气滞为枢纽与关键，其治疗以分期调经为根本大法，针药并用、结合体型辨证加减，经前期强调以“温肾助阳”“通畅气血”为关键、经后期则以“补益肝肾阴精”“调理冲任气血”为要点，补肾调肝贯穿始终，促使“肾—天癸—冲任—胞宫”轴恢复平衡，有理有法、有度有方。