益气化瘀解毒法对老年Hp相关慢性萎缩性胃炎患者血清PGⅠ/PGⅡ、HIF-1α、VEGF水平的影响

朱春花 吕国强

(江南大学附属医院 1中医科，江苏 无锡 214000；2胃肠外科)

慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种以胃黏膜腺体萎缩为主要特征的胃部疾病，伴发肠上皮化生(IM)及不典型增生(ATP)时被称为胃癌癌前病变(PLGC)，故CAG已被列为胃癌癌前疾病或癌前状态范畴〔1〕。幽门螺杆菌(Hp)感染是CAG发生及发展的主要原因，但确切病机尚不明确，临床尚缺乏规范化、特效治疗方案，多为对症及对因治疗，效果有限，停药后易复发，缺乏能够有效逆转病变的药物或方案〔2〕。

中医药强调“辨证论治”“标本兼治”“整体调理”理论，在各类疾病治疗方面具有独特优势，长期应用安全性高，在治疗胃部疾病方面积累了丰富的理论及临床经验。总结诸多研究认为，CAG的病因病机多为气虚血瘀、胃络瘀阻，病情迁延不愈而产生“浊毒”，浊毒又可致气血阴阳失调、痰湿内阻、寒热互结等〔3〕。因此，提出益气化瘀解毒法治疗CAG可标本兼治，目前已逐渐形成系统理论。但既往研究多集中于症状观察，疗效评价主观性强，限制了中医药疗法的应用及发展。目前鲜见中医药对Hp阳性CAG患者血清血管内皮生长因子(VEGF)和缺氧诱导因子(HIF)-1α表达的影响。本研究观察了益气化瘀解毒方联合西药治疗CAG的临床疗效，并从胃蛋白酶原(PG)及促血管生成相关因子方面探讨其可能作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年1月，连续收集符合病例纳入与排除标准的老年HP相关性CGA患者400例，纳入标准：①符合中西医诊断标准及中医辨证者；②具有Hp感染；③年龄≥60岁，性别不限；④入组前1个月内未使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护药物等相关治疗药物。排除标准：①合并胃食管反流病、消化性溃疡、胃肠初雪等其他消化系统疾病者；②合并严重心、脑、肝、肺、肾及造血系统等重要脏器系统严重疾病者；③胃黏膜重度IM及ATP，怀疑或诊断为有癌变及具有外科情况者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并精神疾病、认知功能障碍等影响临床试验及评估者；⑥对本研究用药过敏，或中药过敏史，或过敏性体质者。均自愿参与本次研究，并由本人签署知情同意书，本次研究设计获得医院伦理学委员会的审核批准。随机分为对照组与观察组各200例，两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n，n=200)

1.2诊断标准 (1)Hp感染符合《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》〔4〕中相关诊断标准，14C尿素呼气试验(14C-UBT)或快速尿素酶试验(RUT)结果呈阳性；CAG西医诊断标准符合《中国慢性胃炎共识意见》〔5〕，经胃镜及病理活检结合临床症状确诊；(2)中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》〔6〕及《中药新药临床研究指导原则》〔7〕，由2名副高级及以上医师确诊，辨证属气阴两虚挟瘀挟毒证，即具有气阴两虚与胃络瘀血证主证2项症状及次证2项症状即可诊断。①气阴两虚症主症：胃脘隐痛而喜按，脘腹痞满，胃脘灼热，四肢倦怠，呃逆嗳气，口唇干燥，大便干燥/秘结或稀溏/腹泻；次症：面色萎黄，少气懒言，咽干口燥，食少纳差，潮热，自汗/盗汗，舌体胖大，舌红或淡红，舌有齿痕，舌苔薄白或有裂纹，脉象沉数或弦数，或脉虚、脉细。②胃络瘀血证主症：胃脘胀痛或刺痛，痛有定处，痛处拒按，舌质暗红或舌有瘀点或瘀斑；次症：面色黯滞，黑便、脉象弦涩。

1.3剔除/脱落标准 ①试验开始后发现不符合纳入标准者；②未严格按试验方案用药，疗程完成不足80%者；③擅自服用其他药物者；④研究期间发生严重不良反应需要紧急处理者；⑤出现明显过敏反应者；⑥中途要求退出或失访者。

1.4治疗方法 两组均应用清除Hp四联疗法治疗，即阿莫西林克拉维酸钾分散片(每片含阿莫西林200 mg和克拉维酸28.5 mg)，2片/次，3次/d；克拉霉素500 mg/次，2次/d；埃索美拉唑镁肠溶片，20 mg/次，2次/d；枸橼酸铋钾胶囊300 mg/次，4次/d，分三餐前30 min及睡前口服，四联疗法用药10 d。在此基础上，对照组予以胃复春片(0.36 g/片)，4片/次，3次/d，连续服用3个月。观察组予以益气化瘀解毒方治疗，处方：炙黄芪30 g，淮山药15 g，炒白术10 g，白芍 10 g，莪术10 g，川芎10 g，当归10 g，枳壳10 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，炙甘草3 g。由江南大学附属医院中药制剂室统一熬制，每日1剂水煎取汁200 ml×2袋，早晚饭后30 min各1袋温服，连续服用3个月。两组治疗期间均停用其他一切对本研究有影响的药物，饮食清淡，忌辛辣刺激性食物及海鲜类食物。

1.5观察指标

1.5.1Hp阴转情况 治疗后行14C-UBT或RUT检查结果呈阴性表示Hp阴转，为避免误差，本研究均实施14C-UBT检查。

1.5.2中医证候(TCM)积分 参照《中药新药临床研究指导原则》〔7〕评价CAG的中医主次症及舌脉，主症无、轻、中、重度为0、2、4、6分；次症无、轻、中、重度为0、1、2、3分；舌脉按有或无计1分或0分，各项积分之和即为TCM总积分。

1.5.3血液指标检测 治疗前后，隔夜空腹8 h以上于次日清晨采集空腹静脉血6 ml，3 000 r/min离心10 min分离血清，置于-80℃冰箱中保存统一测定。血清PGⅠ和PGⅡ水平采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供；血清VEGF及HIF-1α采用ELISA检测，试剂盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.5.4安全性评价 治疗前及治疗期间每月检查1次肝肾功能、心电图及血尿便常规，统计药物相关性不良反应发生情况。

1.6疗效标准 疗程结束后参照相关指南〔5～7〕结合临床症状及检查评价临床疗效。临床痊愈：临床症状及体征完全消失，中医证候积分降低≥95%，胃镜检查显示黏膜炎症达到轻度或明显好转，病理活检显示腺体萎缩，IM及ATP消失或恢复正常；显效：临床症状及体征明显改善，中医证候积分降低≥70%，胃镜检查有所改善，病理活检改善2级；有效：临床症状及体征有所改善，中医证候积分降低≥30%，胃镜检查结果有所改善，病理活检改善1级；无效：临床症状及体征、胃镜检查结果及病理检查等无改善或较治疗前有所加重。

1.7统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗程完成情况比较 观察组6例剔除/脱落，其中1例因他病住院中途退出，2例自行服用其他药物，1例未严格遵循治疗方案，2例失联超过半个月，最终194例完成研究；对照组9例剔除/脱落，其中1例因他病住院中途退出，3例自行服用其他药物，2例未严格遵循治疗方案，3例失联超过半个月，最终191例完成研究。

2.2两组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(n)

2.3两组Hp根除率比较 治疗后复查Hp情况显示，观察组173例Hp转阴，Hp根除率为89.18%；对照组139例Hp转阴，Hp根除率为72.77%。观察组的Hp根除率明显高于对照组(P<0.05)。

2.4两组治疗前后TCM积分比较 两组治疗前TCM积分基线值比较无显著差异(P>0.05)；治疗3个月后均获显著降低，而观察组TCM评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后TCM积分比较

2.5两组治疗前后血清PG水平比较 两组血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ基线水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ均明显升高(P<0.05)，观察组PGⅡ明显降低(P<0.05)，对照组PGⅡ变化不明显(P>0.05)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清PG水平比较

2.6两组治疗前后血清HIF-1α、VEGF水平比较 两组血清HIF-1α、VEGF基线水平无显著性差异(P>0.05)；治疗3个月后，两组均获明显降低，且以观察组降低幅度更为明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血清HIF-1α、VEGF水平比较

2.7安全性评价 治疗期间，两组均无过敏反应，治疗后肝肾功能检查、心电图检查、血尿常规检查均未见异常。观察组1例轻度腹泻，2例恶心，1例眩晕，不良反应率为2.06%；对照组1例轻微腹胀，1例眩晕，不良反应率为1.05%。不良反应均较轻微，未经特殊处理自行缓解，组间不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

现代医学对CAG尚缺乏特效疗法，对于Hp相关性CAG多采取根除Hp(阿莫西林、克拉霉素等)、保护胃黏膜、抑酸等药物联合治疗，虽收效一时，但难以逆转病变，停药后复发率较高，且长期用药将增加患者对常用抗生素的耐药率，甚至有研究指出长期应用质子泵抑制剂可增加CAG、肠上皮化生及上皮内瘤变等发生风险〔8，9〕。CAG属中医“胃脘痛”“痞满”及“嘈杂”等范畴，历代医家对其发病机制阐述不一，或因先天脾胃虚弱发为胃病，或因后天饮食不节、情志不畅、外邪犯胃等而导致脾胃受损则失之健运、和降，水谷精微不化，湿浊内生，病之日久则可因虚生邪，化热蕴毒，遂导致气滞湿阻、血瘀阻络、邪毒内蕴等病理改变，渐致变生坏病〔10〕。《脾胃论》指出，脾胃之气充足则可滋养元气，弱脾胃气虚则元气不充，遂可致病。可见气阴对脾胃功能也具有重要作用。而本病多由于原有胃病迁延反复、日久不愈而发展演变而来，多病程较长，致脾气亏虚，久病必瘀，血瘀阻络则可致病〔11〕。因此，认为CAG的发生及发展过程实际上是由于脾胃失之运化，由气及血、由经入络引起气虚、血瘀、热毒、湿阻等病理改变，以瘀毒尤甚，邪毒内蕴则可致内毒化生，导致气机阻滞、胃络瘀滞，气血不足则胃失荣养而发病，这与现代医学所呈现的腺体萎缩、IM、APT等微观病理表现相符。

基于上述认识，认为本病属于本虚标实之证，瘀毒为标，脾胃气阴两虚为本，故治疗本病当取健脾益气、活血化瘀、清热解毒之法，故拟取益气化瘀解毒方治疗。方中，炙黄芪性温味甘，归脾、肺经，有补中益气之功效；淮山药性平味甘，归脾、肺、肾经，可补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，可养脾胃之阴，二者共为本方君药。炒白术性温味甘苦，归脾、胃经，可燥湿利水、健脾益气、止汗之功效；白芍性微寒，味苦酸，归肝、脾经，有平抑肝阳、柔肝止痛及养血敛阴之功效，二者相伍健脾阳而不燥胃津，共为本方臣药，且白芍可免白术之燥性。上述四药为补气阴之良药，可治本病至根本。佐以莪术破气行血、止痛消积；川芎活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛；当归养血和血、活血化瘀、祛瘀止痛；枳壳理气宽中、行滞消胀，行气有助于化瘀，上述四味药可起到行气、活血、化瘀之功效。炒薏苡仁健脾祛湿、清热解毒；白花蛇舌草清热解毒、活血利尿、祛瘀散结；蒲公英清热解毒，与上述药物共为本方佐药，可行气活血、解毒化瘀。炙甘草可调和诸药，且兼有益气补中、缓解止痛、清热解毒之功效，为本方使药。诸药配伍共奏健脾益气、活血化瘀、解毒抗癌等作用，与CAG病机“虚”“瘀”“毒”相符，可起到辩证对症的作用。现代药理学研究表明，黄芪具有增强免疫的作用，可增强B淋巴细胞、T淋巴细胞吞噬功能及自然杀伤细胞的杀伤作用，能够抑制CAG大鼠的Hp，清除氧自由基，抑制炎症反应及氧化应激反应，从而保护胃粘膜，并可逆转黏膜萎缩、IM及ATP等病理改变进程〔12〕。白花蛇舌草具有细胞毒性作用和生长抑制作用，并可刺激机体免疫系统而对肿瘤细胞及病原菌产生杀伤或吞噬作用。当归、川芎等活血化瘀类药物则可改善胃黏膜局部微循环状态，疏通腺体供血血管，更有利于营养物质的输送，从而促进萎缩腺体再生〔13，14〕。本研究结果提示在常规治疗基础上，加用益气化瘀解毒法治疗老年Hp相关性CAG能够显著改善临床症状及体征，提高临床疗效及Hp根除率，改善临床预后。刘伟等〔15〕Meta分析显示，健脾益气化瘀解毒法治疗CAG在临床疗效、胃镜疗效及抗Hp效果方面均明显优于单纯西药治疗，且对胃痛、痞满、嗳气、纳差及恶心等症状的改善效果亦明显优于西药治疗，这与本研究结论相符。

PG是胃液中胃蛋白酶的非活性前体，可在胃酸作用下转化成为活性胃蛋白酶，包括PGⅠ和PGⅡ两个亚型。PGⅠ主要由胃黏膜主细胞分泌，在胃黏膜萎缩尤其是合并Hp感染时可导致主细胞受损，导致PGⅠ分泌、合成障碍而使其表达水平降低。PGⅡ的分泌腺体较为广泛，主要由十二指肠、胃底及幽门腺体等分泌，发生CAG或Hp感染时对其的分泌及合成影响不大，且伴发腺体化生时PGⅡ合成还略有升高，因此CAG患者的PGⅠ/PGⅡ值呈降低表达，且随着病情加重呈持续降低趋势〔16〕。由于胃蛋白酶活性降低，胃黏膜的营养吸收功能下降，又可促进胃黏膜上皮腺体萎缩，如此形成恶性循环而加重病情。正常生理状态下，PG多进入胃腔，仅1%左右可进入血液循环，故血清PGⅠ/PGⅡ变化能够较好地反应胃黏膜腺体细胞功能状态〔17〕。由此可见，应用益气化瘀解毒方治疗CAG能够起到整体调节作用，从细胞分子学角度而言可影响细胞的凋亡与增殖过程，促进PGⅠ分泌，抑制或扭转CAG的癌变趋势。

血管生成机制是胃癌逐步形成的重要环节，故在CAG中抑制血管生成可能有利于抑制其病理改变尤其是癌变趋势〔18〕。HIF-1α与VEGF均属于促血管生成因子，能够刺激血管新生，在大部分肿瘤中呈现明显高表达；VEGF能够提高血管通透性而促进肿瘤细胞的生长、发育、转移，且可直接刺激肿瘤细胞生长。而肿瘤细胞增长较快时可导致局部缺氧，刺激HIF-1α生成，HIF-1α可调控编码VEGF基因，从而刺激VEGF表达，进而刺激血管新生〔19〕。Huang等〔20〕研究显示，CAG及胃癌患者均存在明显的VEGF高表达，且随着病情加重呈明显升高趋势。蔺焕萍等〔21〕研究亦提示，CAG大鼠具有VEGF和HIF-1α表达过度，而应用中药干预能够下调VEGF和HIF-1α表达，从而逆转癌前病变。本研究结果提示益气化瘀解毒法能够抑制VEGF和HIF-1α的表达，抑制血管新生，从而抑制CAG病变进展或逆转其病理改变，从而获得更好的临床预后。