老年安宁缓和医疗的多维度评估

杨晓琳 刘芳 王越晖

(吉林大学第一医院 1老年病科，吉林 长春 130021；2宁养院)

随着我国人口老龄化日趋严重，老年患者面临更多的生理、社会、心理及灵性需求，对老年终末期患者施行安宁缓和医疗(HPC)尤为重要。合理的干预是建立在多种需求基础上的，多维度的评估是老年安宁缓和医疗(GHPC)发展的基础。

世界卫生组织(WHO)对姑息治疗的专业定义指针对医学无法治愈、严重及致命性疾病者，进行早期识别及全面评估，在多学科诊疗(MDT)模式下，治疗身体及精神症状，兼为其照护者及家庭成员提供整体关怀，从而提高生活质量〔1〕。姑息治疗,也称为舒缓医疗或安宁疗护。HPC是全程且涵盖安宁疗护理念的缓和医疗服务〔2〕。阿斯塔纳宣言于2018年发布，提出“全民普及预防、促进、治疗和缓和医疗服务”，并指出全球初级医疗保健的重要组成部分为HPC〔3〕。WHO指出，HPC缓解了患者、家属及照护者面临的与危及生命疾病相关的身、心、社、灵方面的挑战，同时生活质量得到提高〔4〕。

老年医学的重要组成部分为HPC。老年危重症患者及其家属的生活质量可通过老年医学与HPC相结合的方式得以提高〔5〕。两者重视可持续性的生活质量，提供全人、全程、个体化管理，采取筛查-评估-干预-再评估的医疗模式，通过多学科团队合作，以患者为中心进行综合评估。随着HPC在世界各国逐步开展，GHPC作为老年病学与安宁姑息医学交叉专业，已成为老龄化社会的研究热点。本文对GHPC的维度评估进行综述。

1 以评估为先开展HPC的必要性

全程、全人医疗服务为HPC理念核心，全程的多维度评估是开展HPC的基础。如何、何时进入安宁疗护，即由专科医疗工作者转介给专业HPC团队进行照护，是HPC的关键。

HPC的纳入对象不仅是晚期肿瘤患者，老年衰弱患者〔6〕、老年心力衰竭〔7〕及老年慢性阻塞性肺疾病〔8〕患者也被纳入HPC之中，通过多维度的评估，及时发现和识别患者对HPC的需求，明确进入HPC的时机，进而给予适合的干预。

近年来，尽管安宁疗护/缓和医疗在国内迅速发展，但人们对HPC的认识依然需要进一步提高，依然迫切需要加大对安宁疗护/缓和医疗所涉及的各领域的研究力度〔9〕。针对医务人员的认识不足、技术水平参差不齐的情况，应了解并掌握评估内容，积极开展多维度评估,并将HPC理念准确地应用到实践中。

2 多维度评估的内容

2.1预期生存期评估 HPC中预期生存期的评估在其医疗研究、临床诊疗、患者及家属计划安排方面具有重要的意义〔10〕。老年非癌患者很难准确判断预期生存期，评估预期生存期是为了更多地了解患者的意愿和实际需求，使其临终前及逝后的愿望得到尊重及满足，而非精准的预计其生存时间〔11〕。预期生存期的评估在癌症末期患者和非癌患者采用不同的评估工具。但都需要根据患者的躯体功能状况、结合医生的临床经验做出综合判断。功能状况包括：特殊的症状、疾病的状态及发展趋势。

对老年患者预期生存期的评估存在难度及不确定性，因为需考虑其多病共存的复杂性，同时需评估疾病与功能状态。因此，专业知识和能力对HPC专家是必备条件，所以，应加强预估生存期的教育及临床研究〔12〕。

2.2躯体症状评估 躯体症状评估是HPC多维度评估中的基石，首先有效控制患者不适症状，而后施行灵性评估及干预。Dodd等〔13〕指出症状群可以有或者没有共同的原因，由3个或者更多相互联系、共同发生的症状组成。Qmran等〔14〕认为症状群与其他的群组之间相互独立，是单独的稳定组群，其组成为2个或以上同时伴发的、稳定的、相互关联的症状。大多数国内外报道指出，症候群在生命末期表现为乏力、疼痛、睡眠不佳；恶心、食欲不振、疼痛、压抑、烦躁和疲惫则更易出现在肿瘤晚期〔15〕。

多数肿瘤及慢性疾病的患者会出现疼痛，甚至是顽固性症状。顽固性症状是指在不降低意识水平时，经多科综合治疗后仍无法有效缓解的症状〔16〕。终末期患者因顽固性症状而出现无法忍受的痛苦时，可实施缓和镇静(palliative sedation)〔17〕。美国国立癌症综合网(NCCN)发布的《缓和医疗2020版指南》提出，当接受缓和医疗的患者出现顽固性症状时可实施缓和镇静缓解痛苦。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布的相关指南也支持此观点〔18〕。

疼痛的评估对于缓解顽固性症状尤为重要，但是由于疼痛是主观定义，医护工作者可使用数字疼痛强度量表(NRS)评分、面谱法来进行疼痛的评估。同时，应根据不同的临床表现，做到个体化服务。采用不同的评估量表，进行症状群管理，制定多而有效的评估及管理策略。在症状评估及随诊中应用比较普遍的是埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)，该量表能够用于评估自我疼痛、呼吸艰难、嗜睡、乏力、压抑、焦虑及食欲等症状〔19〕。

2.3灵性评估 人与天、人、物、自我的关系中寻求共存，维持谐和、体会生命的意义与真谛，跨越逆境，在超越的整合中寻求平静，即为灵性〔20〕。灵性健康是人们所有健康与幸福的根本〔21〕,灵性健康评估的过程十分复杂，缘于多种生理病理因素，如疲乏、疼痛、呼吸困难等生理症状及恐惧、抑郁、焦虑等心理症状,对灵性健康都有不同程度的影响〔21，22〕。传统文化、历史文化及风俗习惯影响着灵性健康的内涵〔23〕。

灵性评估在国外得到高度重视和干预，主要应用于癌症患者，评估工具在此过程中占有重要地位，可以通过此途径客观评估是否受到灵性困扰，进而进行安宁疗护的灵性干预。因此，在躯体症状评估的基础上，医护人员对患者情绪、家庭、灵性等方面进行评估，在精神层面进行安宁理念的渗透，其中包括人的联结、物的联结和自我联结。灵性照护是一个抽象概念，但灵性照护的干预可以具体化，按照一定的步骤开展，嵌入性灵性照护为开展灵性照护提供了重要的干预思路。

2.4文化背景评估 文化是个体存在的基本部分。文化背景的评估，可以帮助医护人员，针对不同文化背景的人群进行HPC工作的开展。根据需求、人生观、价值观及信仰进行个体化安宁决策，接受及了解HPC的程度与年龄、知识背景、文化底蕴等直接相关。了解患者文化背景及原生家庭能更好地采用适当的介入方法针对不同的情况，进行个体化方案的制定〔24〕。如医疗信息告知方式，病情知晓途径及诊疗方案等。同时需进行受教育程度、思维能力、理解能力、判断能力等评估。

2.5非癌症性慢性疾病的评估 国际姑息治疗联盟在2014年发布的成人HPC需求的疾病分布数据指出，心血管系统疾病及癌症分别占比38.47%及34.01%。同时，心力衰竭管理指南将HPC列入重要推荐意见〔25〕。

慢性器官衰竭的非癌性疾病者，死亡调查显示：在家中或者养老机构中采用安宁疗护途径死亡率为49.5%，相比医院内39.6%的死亡率明显上升，而前者的诊疗使急诊就诊率、住院率、重症监护率得到显著下降〔26〕。

老年慢性疾病、老年衰弱及终末期疾病患者数量随着人口老龄化程度不断加深，其数据呈逐年上升趋势，与此同时GHPC和临终关怀项目的推广和发展也在迅速发展。理念上二者存在共同点，但GHPC的范围超过临终关怀，如老年心力衰竭临终关怀局限于对生命终末期患者的照顾，而HPC指的是自心力衰竭疾病诊断起贯穿疾病发展过程及居丧期〔27〕。

HPC的开始不仅局限于终末期的患者，很多慢性疾病的缓和医疗的渗透及介入均开始于疾病发现及诊断的时刻，故对慢性疾病的早期评估有助于对其长期全程的管理,更有利于HPC工作的开展。

2.6老年综合评估(CGA) 老年人作为特殊的群体，不仅是衰老所致的功能减退,同时存在多种慢病共存、多重用药及繁复的精神及社会问题。躯体、心理和社会问题，共同影响老年人的健康状况。近年来，国外老年人健康功能多维度评估的工具之一即为CGA〔28〕。

CGA包括5个维度〔19〕，即医疗评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会经济评估、环境评估。CGA管理的核心为疾病的全面评估：在综合评估冠状动脉粥样硬化心脏病、糖尿病、高血压、脑梗死等老年慢病的同时，更关注老年综合征的诊治，这些综合征在传统的诊治过程中往往被忽略或理解为年龄相关性老年衰老征。这些临床表现通常为：营养不良、肌少症、骨质疏松、疼痛等。开展CGA同时给予干预，相比传统医学评估而言，既能提高老年人日常生活能力、认知功能及生命质量，同时还可减少医疗需求及花费，节省医疗资源。准确地对患者进行综合评估有利于对病情的精准掌握，综合评估带来的益处更符合HPC的理念。

2.7营养评估 当老年患者不能通过饮食获得能量，通过肠内、外途径补充或者提供维持人体必需的营养素即为营养物质支持。营养支持可保护器官、减少并发症、控制感染、促进康复。患有3种及以上慢性疾病或有急性医学问题已经成为老年科疾病主要特点，加之衰老、环境和医疗等多方面因素叠加累积，营养不良成为最常见的老年综合征之一。在临床治疗中，因该重视现有或潜在的营养相关因素导致不良结局的风险，即营养风险，包括增加住院并发症、感染风险，住院日增加，死亡风险和医疗费用升高，并合理实施营养支持〔29〕。

HPC中营养物质支持问题占据重要而特殊的位置。营养不良近年来成为临床关注热点，营养支持在改善恶性肿瘤患者生存质量及抗肿瘤效果方面已达成共识〔30〕。老年科患者，尤其慢病高龄老人，由于消化道的病理及生理改变，导致营养物质的吸收、利用、摄取和排泄障碍，更易引起营养不良。因此，以HPC医学目标为宗旨，按照营养目标，根据营养筛查工具，如营养风险筛查量表、主观整体评估工具等进行营养风险筛查、评估及综合评定，根据评定结果按阶梯流程进行营养干预〔31〕。

营养方案的制定和选择需要尊重患者的权益，即遵守“伦理原则”，部分需要HPC的患者，尤其老年恶性肿瘤、失智、失能患者，更应该加强与家庭成员的有效沟通，因为大部分这类疾病患者不能表达自己的主管意愿，营养支持(包括肠内、肠外)可能引起严重的并发症，加大痛苦。

2.8开展安宁疗护场所及环境评估 HPC开展的场所可以为多种地方。如医院、家庭、养老院等养老机构、社区等，在何地开展HPC需要进行具体的考察及评估，根据不同情况，选择不同。

中国目前HPC处于发展的初级阶段，地区发展不平衡，资源分配不均，在何处开展HPC，需要进行慎重的考察，尊重患者及家属的意愿，考虑到其经济承担能力及机构所能提供的医疗服务水平。

综上，人文是开展HPC的核心，评估是基础，只有对其进行多维度评估，才能更精准的将HPC理念传播下去，将HPC工作进行推广，让人人享有安宁，同时拥有生命的长度和深度。