非心脏外科手术围术期心脏瓣膜病的评估与处理

2022-02-16钟龙和刘俭唐颖张建琴修建成吴爵非

临床内科杂志 2022年1期

钟龙和刘俭唐颖张建琴修建成吴爵非

心脏瓣膜病(VHD)是常见的心血管疾病之一，VHD患者进行非心脏外科手术围术期发生心血管事件风险仍然普遍存在。相关风险多与VHD类型、严重程度及非心脏外科手术类型有关。因此，在VHD患者进行非心脏外科手术前科学评价其心血管风险，合理预防和处理围手术期心血管事件，对改善VHD患者非心脏外科手术的整体预后和提高生存率具有重要意义。

一、VHD的流行病学

VHD是指心脏的瓣膜由于结构和(或)功能异常引起的常见心脏疾病，我国现阶段VHD的患病率为3.8%，目前约有2 500万患者，其中风湿性心脏病仍然是VHD的主要原因，退行性心脏病的发病率显著增加，且呈逐年上升趋势[1]。成人中、重度瓣膜病的患病率为2.5%，在年龄≥75岁的人群中比例更是上升到13%[2]。VHD的患病率随着年龄的增长而增加，在患有高血压或慢性肾脏疾病的人群中，VHD的患病率高于其同龄人，年龄、高血压与VHD密切相关。

大部分VHD患者缺乏胸痛或呼吸困难等特异性症状，经常在非心脏手术的术前评估中被忽略。根据OxVALVE社区调查研究[3]，在年龄>65岁的老年人中，有4.9%明确诊断为中度或重度VHD，另外6.4%则通过筛查发现患有VHD。VHD患者行非心脏外科手术具有一定的危险性，主要包括围术期出现心力衰竭、呼吸道感染、血栓栓塞、感染性心内膜炎、恶性心律失常失常等危险合并症，重者可引起死亡。然而，仍有部分非心脏手术患者忽略了VHD的发现和评估，从而增加了围术期的风险。因此，非心脏外科手术围术期VHD评估和处理尤为重要，对患者手术的预后具有重要价值。

二、VHD的评估和处理

VHD发生率高，外科手术或麻醉过程中可能突然发病，围术期也可能会引起感染、栓塞、恶性心律失常等严重并发症，对任何已知或疑似VHD(尤其在有心脏杂音的情况下)的非心脏外科手术患者都应进行超声心动图检查，超声心动图评估的内容主要有量化瓣膜狭窄或反流的严重程度、评估收缩及舒张功能、测量左心室大小和心脏结构、测量右心室大小和功能、估算肺动脉收缩压，从而评估其病变的严重程度和预后，对应地采取有效的控制措施。

2020年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心脏瓣膜病管理指南[3]对VHD基于症状、解剖、瓣膜功能障碍的严重程度及心室和肺循环的反应进行了分期(表1)，分期的具体定义是基于综合考虑患者的临床症状、瓣膜解剖学结构、准确的超声心动图或血流动力学参数及心室对压力或容量负荷过度的反应。对于轻中度VHD患者或进行低风险手术的重度VHD患者，麻醉医师评估可能只需要进行无创监测。而对于准备接受高危手术的严重VHD患者，应判断是否必需进行手术，以及是否应在重症监护环境中进行有创血流动力学或经食道超声(TEE)成像监测。根据临床常见的VHD类型及其评估如下。

表1 2020年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南对VHD的分期

1.主动脉瓣狭窄(AS)

AS是欧洲最常见的VHD类型，随着年龄增长，AS的患病率也逐渐上升，在年龄>65岁患者中为1%～2%，在年龄>75岁患者中则升到3%～8%。严重的AS是患者围手术期死亡和心肌梗死的一个明确危险因素，而风险程度取决于瓣膜狭窄程度、左心室收缩功能、是否合并冠心病、非心脏手术类型和其他手术相关危险因素。严重AS的定义是瓣膜面积(<1.0 cm2或0.6 cm2/m2，肥胖患者除外)和瓣膜口血流指数(最大流速≥4 m/sec或平均跨瓣压差≥40 mmHg)。

有症状的重度AS非心脏手术患者心脏并发症风险最高；未确诊的严重AS患者在接受非心脏外科手术的情况下，心脏并发症发生率为10%～30%。对于有症状的重度AS患者，指南[3]推荐所有合适患者行非药物干预治疗；目前主要的非药物干预方式包括外科主动脉瓣置换术(SAVR)和经导管主动脉瓣置换术(TAVI)。对于非心脏手术的有症状重度AS患者，TAVI缺乏有效性及安全性的数据，但TAVI对避免非心脏手术延期被认为是合理的，对于不适合进行瓣膜置换的患者，以及对于血流动力学不稳定、主动脉瓣置换术(AVR)禁忌的患者，球囊主动脉瓣成形术作为一种桥接策略可能是一种选择[4]。

对于无症状、中度或较重的AS患者，麻醉和手术的血流动力学反应的耐受性不良[6]。不良结局的预测因素包括AS的严重程度、合并二尖瓣关闭不全(MR)、肺动脉高压和冠心病。然而，这些共病也增加了AVR的风险。因此，术前评估可考虑采用CT造影或血管造影来排除严重的冠心病。对于这些无症状重度AS患者，目前研究数据有限，但风险-效益比继续倾向于通过血流动力学监测和优化容量状态管理无症状重度AS患者，而不是考虑预防性AVR。通过围手术期持续优化容量状态，可以减少心脏并发症，从而避免低血压和心动过速。围手术期应维持心率正常的窦性心律，心动过缓和全身性低血压可导致冠状动脉灌注压降低、发生心律失常或缺血、心肌损伤、心力衰竭或死亡。使用右心导管或术中TEE进行血流动力学监测可能有益于持续优化容量状态。术前开始监测血压和心腔容积一直持续到血流动力学稳定，直至术后24～48小时。全身麻醉药物耐受性良好，应选择适当的麻醉剂以维持窦性心律和正常血压，去氧肾上腺素或去甲肾上腺素可用于增加无显著冠心病患者的血压。在高血压的情况下，动脉扩张剂如短效钙通道阻滞剂是首选。硬膜外或脊髓麻醉剂的干预措施应进行调整，仅使用高稀释的神经轴向局部麻醉药物联合阿片类药物，以避免全身压力的快速变化[7]。有条件时应通过运动试验来评估非心脏外科手术的无症状重度AS患者，运动试验阳性的患者可行非药物干预治疗。

2.二尖瓣狭窄(MS)

风湿性二尖瓣狭窄在麻醉和非心脏手术的血流动力学改变中也可能出现耐受性差情况。MS在西方国家并不常见，在我国主要以风湿性和钙化性MS为主。对于MS不明显的患者(瓣膜面积>1.5 cm2)和无症状的MS患者(瓣膜面积<1.5 cm2和收缩期肺动脉压力<50 mmHg)，低风险非心脏外科手术可以进行，在这些患者中，不需要在术前对MS进行手术干预[8]。有症状的风湿性MS患者(风湿性MS和AS的病理生理学和意义相似)或肺动脉收缩压>50 mmHg患者根据风湿性MS建议，在择期非心脏手术前通过瓣膜干预获益。指南[4-5]一致认为，只有静息肺动脉高压的重度MS在非心脏外科手术中发生事件的风险很高，中度和重度MS患者的二尖瓣压差对血流特别敏感，因此心动过速可迅速导致肺水肿，特别是在非心脏外科手术中存在液体超负荷时，这可以通过严格的心率控制、β受体阻滞剂和利尿剂来预防处理。对于有自发症状或无症状的重度或中度MS且运动时平均压差>15 mmHg的患者，应考虑球囊瓣膜扩张术(PBMV)。

3.主动脉瓣关闭不全(AR)和二尖瓣关闭不全(MR)

左心瓣膜反流病变患者的耐受性较瓣膜狭窄稍好，但非心脏外科手术风险仍然增加，特别是当麻醉科和外科医生不知道瓣膜疾病的诊断或严重程度时。不严重的AR和MR并不是增加非心脏外科手术中发生心血管并发症的独立危险因素。对于无症状的重度AR或MR患者，非心脏外科手术可以进行，心脏瓣膜病变并不会增加额外的风险。有症状和无症状但左心室射血分数(LVEF)严重下降患者(LVEF<30%)发生心血管并发症的风险增高，只有在必要时才应进行非心脏外科手术。严重主动脉或二尖瓣反流的患者可以进行综合药物治疗，以维持血流动力学稳定。目前的指南[9]强烈推荐所有计划进行非心脏外科手术的急性和慢性心力衰竭患者使用最佳耐受剂量的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂作为射血分数减低型心力衰竭(HFrEF)患者的主要治疗方案；对于有充血性心力衰竭患者，推荐使用利尿剂，以改善患者的预后。

继发性MR又被称为功能性MR，病因为左心室和二尖瓣环重构。继发性MR在二尖瓣反流中占比较高，预后较差，严重的二尖瓣反流是HFrEF患者临床预后不良的预测因素。对于非心脏外科手术，这些患者应根据左心室收缩功能障碍程度进行围手术期评估和管理，若继发性MR是由缺血性心脏病(IHD)引起，则应对IHD进行评估和治疗。由于继发性MR严重程度与心脏负荷程度相关，因此应特别注意评估围手术期的容量状态和心率。对于遵循指南指导的药物治疗后仍有症状的严重反流患者,外科手术效果尚有争议,介入“缘对缘”修复治疗或许能为患者提供新选择[10]。

虽然这些病变通常比狭窄性瓣膜病耐受性更好，但在接受择期较高风险(即中或高风险)非心脏手术或符合标准适应证的患者中，二尖瓣或主动脉瓣手术(修复或置换)应在非心脏手术前进行。对于无症状重度MR且左心室收缩功能正常、肺动脉收缩压<50mmHg的正在接受择期非心脏手术患者，总体血流动力学目标是通过选择适当的麻醉方案来避免后负荷增加和心动过缓。左心反流病变伴有慢性左心室容量超载和心脏风险增加，但比狭窄性瓣膜疾病耐受性更好。反流病变的患者使用全身麻醉会降低全身血管阻力，应保持前负荷。有创血流动力学和(或)术中TEE监测可在手术过程中和术后持续优化左心室充盈压力和左心室功能[11]。

4.三尖瓣返流(TR)

TR是较为常见、容易被忽视的瓣膜病变，有研究表明严重的TR不是影响非心脏外科手术患者术后长期存活率的独立因素，还受术后合并症、心力衰竭、终末器官功能衰竭等因素的影响[12]。由于既往研究数据显示三尖瓣置换术对于治疗TR疗效不佳，通常应避免对孤立性TR进行手术干预，但随着经导管技术和成像方式的进步，三尖瓣疾病的治疗方法也有了新探索。单纯重度症状性TR患者常与器械导线和心房颤动相关，对于行非心脏外科手术的患者而言，在出现严重的右心功能不全或终末期肝、肾功能衰竭之前，外科干预可能会减轻症状和降低再住院率[4]。

5.多瓣膜病变

临床上常见两个或两个以上瓣膜同时受累的多瓣膜病，其血流动力学特征和临床表现取决于多瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。OxVALVE社区研究[3]发现，在年龄>65岁的人群中，39%有两个或多个瓣膜受累，通常程度较轻，通常有一种主要的瓣膜病变决定了多瓣膜病变的管理策略[13]。对于行非心脏外科手术患者而言，轻度的多瓣膜病变内科治疗同单瓣膜损害，有严重症状的多瓣膜病变患者以手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险较高，预后不良，术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要。

6.瓣膜修补或置换术后

左心室和右心室功能正常的瓣膜不会增加血流动力学风险，因此，对生物瓣膜结构退化的患者应像处理常见瓣膜疾病一样进行治疗。在二尖瓣和三尖瓣人工生物瓣衰败的患者中，手术高风险的患者可考虑行新的经导管瓣中瓣植入。生物瓣膜血栓在影像检查上可呈现出低密度瓣叶增厚，可表现为瓣叶运动相对正常、瓣叶运动减少但跨瓣压差正常及跨瓣压差升高[14]。使用维生素K拮抗剂(VKA)和(或)普通肝素进行抗凝是低密度瓣叶增厚的一线治疗方案。由于低密度瓣叶增厚形成与瓣膜疾病复发及早期人工瓣膜退行性变相关，因此出血风险低的患者可考虑无限期抗凝治疗，以降低瓣膜疾病进展风险[15]。针对机械瓣膜患者的抗凝治疗，对于低风险微创手术，国际正常化比率(INR)应降至范围的最低值，但不应停止华法林[16-17]。对于其他类型手术，患者需要住院使用低分子肝素抗凝，在手术前4小时停止使用，当出血风险较低时再重新开始使用。低分子肝素剂量根据体重和肾功能调整[18]。