柠檬色明串珠菌致尿毒症患者肺部感染一例

王琎 李银平 付文静 张爱华

患者，男，22岁，汉族，因“尿检异常10余年，恶心、呕吐1周”于2019年11月6日入院。患者10年前因发热、尿检异常诊断为慢性肾小球肾炎，自诉经中药治疗后“痊愈”，后未规律随诊。1周前出现恶心、呕吐，伴夜间不能平卧，偶有咳嗽，无咳痰及发热，就诊于我院门诊，以“尿毒症”收入院。入院后患者间断咳嗽、无痰，体温37.4 ℃，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。血常规：WBC计数8.24×109/L(括号内为正常值范围，以下相同，4.00～10.00×109/L)，中性粒细胞计数7.1×109/L(1.8～6.4×109/L)，中性粒细胞比例86.2%(50.0%～75.0%)，C反应蛋白(CRP)8.55 mg/L(1.00～8.00 mg/L)，血肌酐1 250 μmol/L(18～104 μmol/L)，尿、大便常规未见WBC升高。入院次日行胸部CT检查提示双肺感染(图1A)。予哌拉西林舒巴坦2.25 g每12小时1次静脉滴注抗感染、右颈内静脉置管及规律血液透析治疗，颈内静脉导管每日均换药，未见伤口异常。抗感染治疗两天后患者体温降至正常，复查血常规：WBC计数6.4×109/L，中性粒细胞比例76.9%，CRP 7.92 mg/L。抗感染治疗第8天患者体温升高至38 ℃，伴呼吸困难，经外周及颈内静脉导管动脉端、静脉端分别抽取3组血进行血培养，查CRP升高至23.5 mg/L，降钙素原(PCT)1.65 ng/ml(<0.05 ng/ml)，胸部CT检查提示感染范围较前扩大(图1B)，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦1.5 g每8小时1次联合莫西沙星0.4 g每日1次静脉滴注抗感染治疗。第11天患者出现高热，体温达38.9 ℃，经导管血培养结果示表皮葡萄球菌阳性，考虑肺部感染加重致一过性菌血症可能性大，同时不能除外导管相关性感染，即停用头孢哌酮舒巴坦，改为万古霉素0.5 g每96小时1次联合莫西沙星0.4 g每日1次治疗。第12天患者体温迅速下降，查CRP升高至95.4 mg/L，PCT 55.14 ng/ml，WBC计数2.41×109/L，中性粒细胞计数1.5×109/L，中性粒细胞比例62.3%。至第16天CRP降至15.2 mg/L，PCT 8.54 ng/ml，透析后体温常升高至37.3 ℃，但复查胸部CT提示感染范围较前缩小。第19天患者体温升高至38 ℃，第21天体温继续升高至39.1 ℃，考虑导管相关性血流感染，拔除右颈内静脉导管，第22天仍高热，体温达39.1 ℃，CRP升高至32.1 mg/L,考虑二重感染可能，停用莫西沙星，升级为美罗培南1 g每12小时1次联合万古霉素0.5 g每96小时1次治疗。第23天行右股静脉置管再次建立透析通路维持血液透析，但患者体温无明显下降，复查CRP升高至71.3 mg/L，多次经口痰找抗酸杆菌及结核菌素试验均阴性，胸部CT检查示感染明显加重(图1C)。第27天CD3+CD4+T淋巴细胞计数153个/μl(410～1 590个/μl)，予复方磺胺甲噁唑0.48 g每日两次口服预防机会性感染。拟行支气管镜检查寻找病原学证据，但因患者心功能差，氧饱和度低无法耐受未行该检查。患者连续高热多日，体温最高达38.8 ℃，考虑病原可能对当前抗生素不敏感，于第30天停用美罗培南及万古霉素，改为利奈唑胺600 mg每12小时1次静脉滴注，并完善床边支气管镜检查，灌洗液找抗酸杆菌及结核X-pert检查结果均阴性，期间行两次G、GM试验、灌洗液真菌培养及余7次血培养结果均阴性。第33天双肺肺泡灌洗液均培养出柠檬色明串珠菌，因其为少见机会致病菌、无具体药物敏感标准，我院检验科未行药物敏感试验，查阅文献[1]决定继续予利奈唑胺治疗。第33天PLT计数降至96×109/L(100～300×109/L)。随后3天患者体温逐渐下降至正常，复查CRP 3.07 mg/L，PCT 0.798 ng/ml，但WBC计数、Hb、PLT计数仍持续下降，WBC计数最低为1.49×109/L，Hb最低为60 g/L(120～160 g/L)，PLT计数最低为45×109/L，行骨髓穿刺未见明显异常，予以间断注射粒细胞刺激因子治疗。利奈唑胺疗程达两周时停用，复查胸部CT示肺部感染较前明显吸收(图1D)，后依据文献[2]调整为青霉素钠400万单位每12小时1次静脉滴注治疗，期间患者无发热，监测CRP、PCT无明显升高，WBC计数和PLT计数逐渐恢复至正常。后患者顺利完成半永久导管置入术，院外继续规律透析治疗。第61天复查胸部CT示肺部感染灶大部吸收。

图1 患者胸部CT检查结果(A:入院时;B:抗感染治疗第8天；C:抗感染治疗第23天；D:抗感染治疗第44天)

讨 论

柠檬色明串珠菌是明串珠菌属下的一种细菌,该菌属为革兰阳性菌，呈球形，过氧化氢酶阴性反应[3]，由8种细菌组成[4]，包括Leuconostoc lactis(肠膜明串珠菌)、L.gelidum(冷明串珠菌)、L.carnosum(肉明串珠菌)、L.fallax(欺诈明串珠菌)、L.citreum(柠檬色明串珠菌，又译嗜柠檬酸明串珠菌)、L.argentinum(阿根廷明串珠菌)、L.pseudomesenteroides(假肠膜明串珠菌)和L.lactis(乳酸明串珠菌)，常用于制作腌制食品、酿酒及食品工业中，近年来发现其可引起机体感染而受到重视。该菌感染多发生于免疫力低下人群，常见于万古霉素抗感染治疗过程中。国内于2001年由尹相云等[5]首次报道，至今国内累计共报道该菌属相关感染14例(10例为血流感染，3例为呼吸道感染，1例为颅内感染)，其中6例为乳酸明串珠菌感染，3例为假肠膜明串珠菌感染，1例为肠膜明串珠菌感染，4例未说明具体菌种；其中成人11例、婴儿3例；12例治疗痊愈、2例死亡；5例治疗过程中曾使用万古霉素，1例曾使用去甲万古霉素；5例存在中心静脉导管；国外报道较国内多，有关节感染[6]、脓胸[7]、心内膜炎[8]、骨髓炎[9]等，常见于基础疾病多、存在免疫抑制因素、中心静脉导管的人群及在万古霉素治疗过程中，健康人群也有感染的报道。发病年龄从新生儿[10]至老年[11]均可发病，提示该菌可导致多年龄段、多种人群、多发部位感染。值得注意的是，该菌对万古霉素天然耐药，万古霉素作用机制为与未交叉连接肽聚糖链D-丙氨酰-D-丙氨酸结合，阻止细菌细胞壁的合成，而明串珠菌细胞壁成分为是L-丙氨酰-L-丙氨酸，万古霉素无法结合而导致天然耐药[12]。关于该菌的治疗方案国内外尚无统一意见且部分存在矛盾，有报道的敏感抗生素包括青霉素[2]、利奈唑胺[1]、替加环素[13]、左氧氟沙星(存在矛盾)、复方新诺明(存在矛盾)，青霉素过敏患者可考虑使用大环内酯类、氨基糖苷类、林可霉素等。本病例选择利奈唑胺治疗有以下原因：(1)相关文献推荐有类似成功经验；(2)在尿毒症患者中使用无需调整剂量；(3)先前抗感染治疗中曾使用喹诺酮类、磺胺类、青霉素类效果均不佳；故尝试利奈唑胺治疗。

本病例为22岁青年男性，基础疾病为尿毒症，合并贫血、营养不良，瘦高体型，一般情况差，入院后为行血液透析建立中心静脉通路，且在抗感染过程中使用万古霉素10余天，存在上述多种易感因素，在感染得到有效控制一段时间后再次出现高热、炎症指标升高、肺部感染范围扩大，先后经头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、万古霉素、美罗培南等抗生素治疗无效，多次血培养结果均阴性，不典型病原菌、真菌、病毒、结核等检查均无阳性发现，提示出现新发感染。且患者生命体征不稳定、低氧、贫血、尿毒症均为支气管镜检查相对禁忌证，故未能早期行支气管镜检查。虽胸部CT检查提示双肺多发感染，患者除高热、乏力症状外，始终无明显咳嗽、咳痰，雾化促进排痰效果极差，寻找病原学十分困难，在充分向患者及家属告知检查风险后，经气管镜肺泡灌洗明确病原，取得较好治疗效果。该菌感染在国内尿毒症患者中十分罕见，这给我们带来启示：在多种高级抗生素联合治疗过程中，除警惕真菌、结核、病毒感染等常见合并症外，要避免思维固化，对于抗感染过程中出现的病情变化，要灵活转换方向，积极寻找病原学证据，无创检查效果不佳时可考虑有创检查方法，仔细权衡利弊后积极采取措施。希望本病例的诊疗经过能为该菌的诊断和治疗提供参考和借鉴。