糖尿病视网膜病变进程特点及影响因素分析

孙光瑞 中国人民解放军陆军第八十三集团军医院,河南省新乡市 453700

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是以糖尿病为基础疾病而继发的眼底疾病，也是近年导致视力下降甚至失明发病率不断增加的重要原因[1]。近年来越来越多的研究表明DR的发生与糖尿病视网膜神经节细胞凋亡所致神经节细胞—内丛状层变薄有关[2]。因此通过观察视网膜神经节细胞凋亡情况有助于早期预测DR的发病风险。光学相关断层扫描血管成像(OCT-A)检查可通过测量黄斑区多区域神经视网膜层厚度变化，为糖尿病早期视功能损伤提供判断依据，但OCT-A目前尚不能作为常规定期检查项目。因此探索糖尿病相关血脂代谢指标变化与视网膜病变表现的相关性，从而为合理优化医疗资源提供依据成为本次研究的焦点。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2018年5月—2020年11月我院眼科收治的2型糖尿病患者72例(112只眼)作为观察对象进行回顾性分析。纳入标准：(1)符合2型糖尿病诊断标准[3]；(2)病程≥1年；(3)自愿接受OCT检查者。排除标准：(1)合并有黄斑水肿、黄斑变性者；(2)合并有角膜病变或屈光间质不清无法获取清晰图像者；(3)既往有青光眼或眼手术者；(4)屈光不正>3.00D或近期有接受降眼压治疗者；(5)合并有其他影响视神经病变的基础疾病，如血液病、免疫系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 视网膜病变相关参数检查方法。所有患者均接受常规眼科检查，其中采用OCT测量黄斑区9个区域的黄斑区视网膜神经纤维层(mRNFL)、神经节细胞层(GCL)、内丛状层(IPL)、黄斑中心凹无血管区(FAZ)以及神经节细胞复合体(GCC)厚度进行自动测定，取各区域平均值为标准值。根据荧光素眼底血管造影(FFA)检查结果和糖尿病视网膜病变严重程度分级标准分为无糖尿病视网膜病变、非增生性视网膜病变(NPDR)或增生性视网膜病变(PDR)。

1.2.2 糖尿病相关血液参数检查方法。抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪对总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、脂联素(ADP)、尿酸水平进行检测。

1.3 统计学方法 将所得数据录入SPSS24.0进行统计分析，计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用单因素ANOVA检验和LSD-t检验，影响视网膜病变进程的危险因素采用线性回归分析，风险因子与视网膜病变参数的相关性采用Spearman相关性分析，均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血液检查结果比较 单因素分析显示，三组患者年龄、病程、BMI值、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、ADP以及血尿酸水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者血液检查结果比较

2.2 影响糖尿病视网膜病变进程的Logistic回归分析 经线性回归分析，TC、LDL-C、FPG以及血尿酸水平是影响糖尿病视网膜病变进程的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响糖尿病视网膜病变进程的Logistic回归分析

2.3 风险因子与视网膜病变的相关性 经Spearman相关性分析显示，GCC水平与TC、LDL-C水平呈正相关，见图1、图2，FAZ与LDL-C水平呈正相关(P<0.05)，见图3；而FAZ、mRNFL、GCL、IPL、GCC改变与FPG、尿酸无相关性(P>0.05)，见表3。

图1 GCC与TC的相关性

图2 GCC与LDL-C的相关性

图3 FAZ与LDL-C的相关性

表3 风险因子与视网膜病变的相关性(r，P)

3 讨论

基于DR以视网膜脉络膜血管病变为表现的特点，糖尿病心血管并发症相关随访研究发现，通过控制血脂水平可降低DR的发病率[4-5]。由此提示血脂水平可能与DR发生有关。本次研究发现不同视网膜病变程度患者在年龄、病程、BMI值、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、ADP以及血尿酸水平方面具有显著差异，其中TC、LDL-C、FPG以及血尿酸水平增高可增加患者糖尿病视网膜病变进展的风险，由此提示血糖控制不佳、TC、LDL-C以及血尿酸水平的增高可能与DR的发生发展有关。根据OCT-A检查结果可见，不同视网膜病变程度患者在视网膜内层厚度变化上差异并无统计学意义，这与国内学者刁莉莉等人[6]、国外学者Chhablani等人[7]研究结果较为一致，研究均显示，DR病变患者相比无DR糖尿病患者其厚度普遍表现出增厚的特点，其原因目前推测与DR病变过程中内层视网膜血管网通透性增加所致上皮层水肿增厚有关，而增厚程度则与内层视网膜血管网通透性水平及其相关影响因素有关，因此上述不同观点仍有待进一步研究。通过相关性分析笔者发现，TC、LDL-C作为反映应脂代谢水平的血液标记物，其水平的增高与GCC、FAZ有相关性，其中LDL-C水平增高可导致FAZ明显扩大，GCC增厚。FAZ是视网膜视锥细胞最丰富的区域，当视网膜毛细血管灌注下降时可使FAZ面积扩大，这也是DR早期病变的特异性表现。由此可见，LDL-C水平增高与早期DR改变密切相关。

综上所述，本研究认为血脂异常在DR进展中呈显著性差异，而LDL-C水平改变与FAZ扩大密切相关，因此推测LDL-C可能是预测DR早期病变的重要因子。