血清Hcy、IGFBP-1联合预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的价值

孙利娟，杨小刚，李成梅

多囊卵巢综合征是临床女性常见的一种生殖内分泌疾病。据统计，该病在育龄妇女中的发病率可达10%[1]。多囊卵巢综合征患者常会出现排卵障碍，导致不孕，部分患者需求助于促排卵生育技术来获得妊娠，但临床上经促排卵治疗后成功受孕的患者孕早期胚胎流产的发生率可高达30%，严重影响患者生活质量和身心健康[2]。因此积极寻找能够快速准确的预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的相关指标对改善妊娠结局、降低孕早期自然流产的发生率具有重要意义。研究显示，多囊卵巢综合征患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平较健康女性明显升高[3]。另有研究表明，孕妇血清Hcy水平显著升高可导致凝血或纤溶系统异常，促使胎盘绒毛、底蜕膜及脐带血管内血栓形成，进而可导致胎盘梗死灶及胚胎死亡，引发自然流产[4]。胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)主要由肝脏产生，其合成主要受促性腺激素、胰岛素(INS)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的调节。研究显示，非孕期多囊卵巢综合征患者血清IGFBP-1水平较健康女性明显降低[5]。亦有研究报道，IGFBP-1能有效提高卵泡膜细胞雄激素的合成，可能与孕妇自然流产存在一定的关系[6]。但血清Hcy、IGFBP-1水平对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产是否有预测价值以及二者联合是否可提高预测价值尚不明确。鉴于此，本研究选取165例在本院行促排卵治疗并成功临床妊娠的多囊卵巢综合征患者进行观察，对比治疗前后血清Hcy、IGFBP-1水平，分析其对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的预测价值，旨在为临床预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的发生提供参考与新思路。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年3月—2020年5月于我院行促排卵治疗并成功临床妊娠的多囊卵巢综合征165例。纳入标准：均符合多囊卵巢综合征诊断的鹿特丹标准[7]；均行促排卵治疗并成功临床妊娠；妊娠<12周；胚胎双亲染色体正常；均为单胎；均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：高泌乳素血症；肾上腺皮质增生、卵泡腺细胞增殖症等内分泌疾病；伴有甲状腺、肝、肺等功能障碍；伴有精神或认知障碍；伴有免疫系统、血液系统疾病；合并感染、心肌梗死、恶性肿瘤；3个月内有激素用药史；有复发性流产史；资料不完整或失访者。165例年龄22～37(28.49±4.72)岁；孕前体质量指数为15.49～28.84[21.56(19.52～25.04)]kg/m2；文化程度：高中以上43例，高中及以下122例；首次妊娠98例，孕次≥1次67例；有自然流产史(1～2次)20例，无自然流产史145例；窦卵泡数12～20(15.82±1.86)个；血清叶酸水平4.3～14.5[8.74(5.93～11.67)]μmol/L，入院时血清Hcy水平为14.5～27.1[23.78(20.86～25.27)]μmol/L，入院时血清IGFBP-1水平为12.5～37.8[24.01(20.64～27.79)]ng/ml；临床分型：A型[稀发排卵或无排卵、高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症、卵巢多囊样改变]39例，B型[稀发排卵或无排卵、高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症]21例，C型[高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症、卵巢多囊样改变]33例，D型(稀发排卵或无排卵、卵巢多囊样改变)72例；空腹胰岛素6.81～29.35(15.92±3.16)mU/L,空腹血糖3.49～7.23(5.58±0.62)mmol/L,血清睾酮1.28～4.36(2.95±0.47)nmol/L。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1血清Hcy、IGFBP-1水平检测：患者均于每次促排卵周期月经的第2～5天采集清晨空腹静脉血4 ml，采用酶循环法检测血清Hcy水平，试剂盒由上海哈灵生物科技有限公司生产，结果判定参照说明书，仪器为IVD-F31全自动荧光免疫分析仪，由广西埃韦迪生物科技有限公司生产；采用酶联免疫吸附试验检测血清IGFBP-1水平，试剂盒由上海恒远生物科技有限公司生产，结果判定参照说明书，仪器为ST-360酶标仪，由济南来宝医疗器械有限公司生产。

1.2.2分组方法：孕早期自然流产的诊断标准参照《中华妇产科学》中[8]的相关标准，根据孕早期自然流产的发生情况分为孕早期自然流产组与未自然流产组。

1.2.3胚胎染色体检查：对自然流产患者行清宫术，取绒毛组织，进行染色体检查，常规制片，采用微阵列比较基因组杂交检测。

1.2.4妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平与多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的关系：总结可能影响多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的因素，记为自变量，包括年龄(≥35岁、<35岁)、体质量指数、文化程度(高中以上、高中及以下)、既往孕次(=0、≥1)、自然流产史、窦卵泡数、多囊卵巢综合征临床分型、空腹胰岛素水平、空腹血糖水平、血清睾酮水平、血清Hcy水平、血清IGFBP-1水平等因素，将多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产记为因变量，分析自变量与因变量的关系。

1.3观察指标 对比患者入院时与妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平；统计患者自然流产发生情况及流产患者胚胎染色体检查结果；对比孕早期自然流产组与未自然流产组妊娠前一次促排卵后的血清Hcy、IGFBP-1水平；分析妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平与多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的关系，观察比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)；分析妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平单项及联合检测对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的预测价值，其中任一项指标预测自然流产阳性即认为联合预测自然流产阳性，2项指标均预测自然流产阴性可认为联合预测自然流产阴性。

2 结果

2.1入院时和妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平 患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平低于入院时，血清IGFBP-1水平高于入院时(P<0.01)。见表1。

表1 多囊卵巢综合征165例入院时和妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平[M(P25～P75)]

2.2自然流产发生情况及流产患者胚胎染色体检查结果 孕早期自然流产47例(28.48%)，未自然流产118例(71.52%)。自然流产患者经胚胎染色体检查未发现异常情况。

2.3孕早期自然流产组与未自然流产组妊娠前一次促排卵后的血清Hcy、IGFBP-1水平 自然流产组妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流产组，血清IGFBP-1水平低于未自然流产组(P<0.01)。见表2。

表2 孕早期自然流产组与未自然流产组妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平[M(P25～P75)]

2.4妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平与多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的关系 多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产组年龄≥35岁及多囊卵巢综合征A型、B型、C型占比明显高于未自然流产组，血清叶酸水平、血清IGFBP-1水平均低于未自然流产组，空腹胰岛素、空腹血糖、血清睾酮、血清Hcy水平均高于未自然流产组(P<0.01)。经多因素Logistic回归分析显示年龄、多囊卵巢综合征分型、空腹胰岛素、空腹血糖、血清睾酮、血清叶酸水平、妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平、妊娠前一次促排卵后血清IGFBP-1水平均是多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的影响因素(P<0.01)。见表3、4。

表3 多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产组与未自然流产组临床资料比较

表4 多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产危险因素的多因素Logistic回归分析

2.5妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平单项及联合检测对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的预测价值 妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平联合血清IGFBP-1水平对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的敏感度、AUC均高于单独预测(P<0.01)，特异度与单独预测比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5、图1。

表5 血清Hcy、IGFBP-1水平对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的预测效能分析

图1 血清Hcy、IGFBP-1水平预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的ROC曲线

3 讨论

多囊卵巢综合征多由育龄妇女内分泌代谢功能异常等所致，可引发不孕[9-10]，常需通过促排卵等辅助手段来获取妊娠。但由于此类患者可合并高胰岛素血症、高雄激素血症、胰岛素抵抗等多种代谢紊乱，其孕早期自然流产的风险较高[11-14]。本研究中多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的发生率为28.48%，稍低于聂明月和杨晓葵[15]的报道，可能与本研究中患者的依从性和机体代偿机制的差异性有关。因此，积极探索能够有效预测多囊卵巢综合征患者孕早期妊娠结局的相关指标以指导临床治疗意义重大。相关研究报道，多囊卵巢综合征患者血清Hcy水平较健康女性明显升高，血清IGFBP-1水平较健康女性明显降低[16-17]。本研究探讨血清Hcy、IGFBP-1水平对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的预测价值，为临床提供参考依据。

本研究结果显示，多囊卵巢综合征患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平低于入院时，血清IGFBP-1水平高于入院时，表明促排卵治疗有助于调节患者血清Hcy、IGFBP-1水平；自然流产组妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流产组，血清IGFBP-1水平低于未自然流产组，且血清Hcy、IGFBP-1水平是孕早期自然流产的影响因素，表明妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平的变化可能是多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的重要原因。促排卵治疗能够改善多囊卵巢综合征患者的新陈代谢状况，恢复自发的卵巢活动，从而恢复生育能力，进而影响血清Hcy、IGFBP-1水平。研究显示，Hcy作为含硫氨基酸蛋氨酸以及半胱氨酸代谢的产物之一，有助于维持母体血管内皮细胞的完整性和冠状动脉的弹性，且正常孕妇的血清Hcy水平较孕前降低，有助于调节母体血管在妊娠期的适应能力[18]。另有研究表明，多囊卵巢综合征患者血清Hcy水平高于正常妊娠妇女，而孕期母体血清Hcy水平升高可影响子宫母胎界面的血流及血管完整性，进而影响胎儿的生长发育，导致胎儿生长受限、早产、死胎等，引发孕早期自然流产[19]。此外，相关研究显示，IGFBP-1是机体外周血IGF的结合蛋白，能够影响妊娠期蜕膜化过程，有助于维持正常妊娠[20]。有研究显示，多囊卵巢综合征患者体内高水平的胰岛素可阻碍IGFBP-1的生成，促使子宫内膜增生，影响内膜蜕膜化反应，进而加快孕早期自然流产的进程[5]，表明血清IGFBP-1水平降低是多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的危险因素。因此，临床需动态监测多囊卵巢综合征孕妇孕期血清Hcy、IGFBP-1水平，并根据其水平变化指导临床工作，以改善妊娠结局。此外，本研究显示，年龄、多囊卵巢综合征分型、空腹胰岛素水平、空腹血糖水平、血清睾酮水平和血清叶酸水平均是多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的影响因素。临床研究显示，随着年龄的增加，女性卵母细胞质量和生育力呈下降趋势，且高龄孕妇子宫内膜容受性降低，胚胎质量和种植潜能下降[21]，因此孕早期自然流产的发生风险较高，对于多囊卵巢综合征患者亦是如此。若患者多囊卵巢综合征分型为A型、B型、C型，则机体伴高雄激素表现和(或)高雄激素血症，血清睾酮水平明显升高，此可降低子宫内膜容受性，影响卵母细胞发育能力，增加流产风险[22]。多囊卵巢综合征患者空腹胰岛素与血糖水平升高，是由胰岛素抵抗引发，而胰岛素抵抗可进一步引起高雄激素血症、黄体功能不全等，导致流产风险增加[23]。另有研究显示，叶酸是孕妇机体多种生化反应的重要辅助因子，有助于机体细胞增殖和组织生长，但是人体不能合成叶酸[24]，因此多囊卵巢综合征患者更应及时补充叶酸，提高血清叶酸水平，以降低孕早期自然流产的发生风险。

本研究发现，妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平联合血清IGFBP-1水平预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的敏感度、AUC分别为100.00%和0.979，均高于单独预测，特异度与单独预测比较差异无统计学意义，提示血清Hcy、IGFBP-1水平联合检测对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产有更高的预测价值。相关研究显示，多囊卵巢综合征患者孕期血清Hcy水平升高后可通过自身氧化作用参与脂质过氧化反应，影响机体凝血系统，增加患者发生胎盘动脉栓塞的风险，从而增加孕早期自然流产的发生风险[25]。朱艳和屈晓威[26]报道，血清Hcy水平增高和多囊卵巢综合征有关，且血清Hcy水平增高是增加多囊卵巢综合征患者孕早期妊娠丢失风险的重要因素，本研究结果与文献报道一致。有研究显示，IGFBP-1可调节促性腺激素引起的卵泡发育，合成卵巢性激素，血清IGFBP-1水平降低后会抑制机体孕早期免疫抑制蛋白生成，造成多囊卵巢综合征患者子宫内膜发育异常，影响胚胎活力，从而在一定程度增加孕早期自然流产的发生风险[27]。本研究结果显示，血清Hcy、IGFBP-1水平联合应用，从不同维度观察多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的危险因素，二者互为补充，相辅相成，在不降低特异度的前提下明显增高了敏感度，且提高了评价效能，有助于及早预测多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产情况。

综上所述，多囊卵巢综合征孕早期自然流产患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流产患者，血清IGFBP-1水平低于未自然流产患者，年龄≥35岁、血清叶酸水平偏低、血清Hcy水平偏高、血清IGFBP-1水平偏低均是多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的危险因素，血清Hcy、IGFBP-1水平对多囊卵巢综合征患者孕早期自然流产的发生均具有较好的预测价值，但联合检测时的预测效能更高。