世界卫生组织和联合国教科文组织健康促进学校的政策架构与核心内容

张萌，邱卓英，蔡赓，王国祥，杨剑，邱服冰，郝传萍，李安巧，殷荣宾

1.苏州大学体育学院/苏州大学运动康复研究中心，江苏苏州市 215021；2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；3.中国ICF 研究院，山东潍坊市 261000；4.康复大学，山东青岛市 266071；5.中国康复研究中心/中国康复科学所，北京市 100068；6.华东师范大学体育与健康学院，青少年健康评价与运动干预教育部重点实验室，上海市 200241；7.深圳大学体育部体育与健康科学研究中心，广东深圳市 518060；8.北京联合大学特殊教育学院，北京市 100075

0 引言

2015年，联合国将儿童青少年健康由“生存”转变为“繁荣”作为一项积极全球战略[1]。非传染性疾病带来的儿童青少年死亡率增加，造成巨大经济损失和负担；文化、政治、经济、环境和社会领域等众多因素的不平等造成儿童青少年健康状况不容乐观。教育是实现儿童青少年健康平等和增加权能[2]的最佳手段，学校是最大限度抵消贫困所带来的不平等的最佳场所和环境。

学校是实施健康相关国际政策的特殊环境，对实现联合国可持续发展目标具有特殊的意义。1995 年，世界卫生组织（World Health Organization,WHO）首次提出全球健康促进学校倡议，并于一年后发布《通过学校促进健康》[3]，指出健康促进学校是建立更美好世界的基石。2021 年6 月，WHO 与联合国教科文组织（United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,UNESCO）共同发布《将每所学校建成健康促进学校的实施指南》[4]、《WHO 关于学校健康服务指南》[5]和《将每所学校建成健康促进学校的全球标准和指标》[6]，系统论述学校教育对儿童青少年健康的重要性，列出实现儿童青少年健康的优先事项；强调以学校为主，配合家庭和社区的健康预防和管理战略，对实现儿童青少年健康十分重要。

“指南”和“标准”指出，身体活动是健康促进学校的重要领域。身体活动被公认为能够改善身心健康、生活质量和福祉，但全球仍有3/4 的儿童青少年未达到健康的身体活动标准[7]。身体活动减少是多种非传染性疾病的主要风险因素。科学合理地进行身体活动有助于预防和控制非传染性疾病，促进人们达到或保持健康状态。促进身体活动的政策和战略往往整合了多学科知识以改善全球健康，涉及医学、体育科学、健康心理学、公共卫生等。健康促进学校倡议在关注儿童青少年健康的战略基础上，提出身体活动促进儿童青少年健康的有效实施策略和标准，是WHO健康服务的重要研究领域。

本研究从WHO 健康服务体系构成要素的理论出发，系统研究WHO 和UNESCO 健康促进学校和健康服务的核心政策、指南和技术标准的构架和内容。在此基础上，对健康促进学校构成系统对儿童青少年健康的促进作用，以及如何将身体活动作为健康促进学校的重要领域进行系统分析。

1 WHO 和UNESCO 有关建设健康促进学校政策的理论依据及其对促进学校健康服务发展的意义

健康促进学校的政策架构能创造健康的生态模式，将学校建设成促进儿童青少年健康的学习和生活环境，并通过教育、身体活动等方式将促进健康的行为纳入学校的日常行动中，为儿童青少年整个生命周期的健康发展和个人、社区健康行为的培养创造条件。健康促进学校政策架构用系统的视角，提供跨学科、跨领域的公共策略和协同方法。

1.1 建设健康促进学校的背景

健康和教育被认为是所有人的基本权利和关乎国家和世界和平与繁荣的基本权利，这种关系构成WHO 的健康促进学校框架的基础[8]。健康促进学校的核心文件由WHO 和UNESCO 共同在2021年完成细化和更新，构建了建设健康促进学校的理论框架。见图1。

图1 健康促进学校理论架构体系

健康促进学校是一种整体、全面和综合的健康促进方法，利用学校的组织潜力，促进儿童青少年的身体、社会和心理健康。健康促进行为是人们控制和改善自身健康问题的过程，重点在于关注环境干预措施。学校作为儿童青少年日常生活的主要场所，具有向儿童青少年提供密集、长期和大规模保健方案的巨大潜力[9]。儿童的发展依赖于整个社会，学校是注重发展儿童认知和智力功能的环境之一，需要所有部门、家庭、社区和所有政策的支持。健康促进学校不仅为儿童青少年提供健康方案和服务，更为学校环境中的所有人员提供机会，使学生和教师能够维持健康行为，并持续为学校工作人员、家长和社区提供终身学习指导和健康卫生知识普及。

在全球儿童青少年健康风险和保健机会不均等的现实下，健康促进学校服务系统构建了完整的服务方案，涉及学校全体成员，包括学生和学校工作人员，努力改善学校全体人员、家庭、社区成员和学生的健康。“实施指南”的原则指出，建立以儿童为中心的教育、基于权利的方法、综合学校保健方案和促进健康的学校，与联合国可持续发展目标[10]相一致。健康促进学校建立在促进学生健康和福祉等理论的基础上，维护儿童青少年发展社会公平，涉及学生的参与和赋权。学校能够提供安全和支持的环境，将卫生和教育问题和系统联系起来，解决工作人员的健康和福祉问题；同时与社区合作，融入学校正在进行的活动，制定现实的目标，让父母和家庭参与促进健康。良好政策与实践配合，自上而下的推动力是实现健康促进学校的前提。

1.2 建设健康促进学校的理论与实践意义

健康促进学校在政府、教育、社区三种情景下，通过采用将健康促进学校的全球标准嵌入教育部门，运用实施原则、全球标准与指标的标准化流程，达到保障儿童青少年健康权利、满足健康需求、提供健康服务的目标，从而全面促进学校相关人员的健康。其目标人群是5～19岁的学生、教师以及学校中的其他工作人员。发展健康促进学校能够对政府、社会健康与福祉、教育和社区等诸多方面产生深远的意义，需要社会多层面、多领域、多学科参与。见表1。

表1 建设健康促进学校的理论与实践意义

所有政府部门都应在可能的情况下支持学习、健康和社会福祉的教育系统和过程，应将教育放在与经济和政治平等的地位，作为变革性社会的驱动力。建立协调机制，推动一切实现健康促进学校的行为。从政策层面将健康促进学校作为社会的早期投资，重视教育的经济价值和社会效益。在生命早期促进健康和福祉，制定长期规划。健康促进工作的一部分是为健康和福祉治理提供有力的政策指导[11]。将健康促进学校作为实现儿童青少年健康的平台，健康促进学校的学生应该有良好的健康知识水平，学校的健康教育和健康促进不仅仅需要健康服务，更是儿童健康的生活技能和健康知识持续用于健康和福祉的终身学习机会。

一直以来，教育对社会发展做出了积极贡献，但社会对于教育领域的投资却与之不平衡。在教育环境中，通过将教育和体育的手段纳入学校健康服务范畴，在拓展健康促进学校的手段和内容的同时，为健康促进学校建设提供新的视角和方法工具。学校和所有其他类型的教育机构都应该努力使世界成为和平、安全和繁荣的更好环境。所有儿童青少年、教师和学校工作人员都可以成为更健康、尊重人民健康、公平和保护地球环境的社会榜样；他们的技能将会很有价值，并需要不断更新。需要综合的变革性教育引进不同学科的专业知识、投资于新的研究方式、学习专门知识和协作学习。学校基础设施和系统需要所有政府机构和政策的支持，这些政策推动公立和私立教育系统促进健康和福祉，是学习重要学科的平等部分。

社区作为儿童成长发展的另一主要环境，同样应在政府指导下，与教育机构合作，建立一个整合的健康促进环境，共同支持儿童青少年健康教育。社区与学校在健康促进方面能够相互促进。一方面，学校在改善整个社区健康中发挥重要作用；另一方面，社区与学校协商合作，与家庭配合，有利于所有儿童青少年的健康发展，改善学生、教师、工作人员和更广泛社区的健康知识普及、信仰和态度、技能和促进健康的行为。

2 健康促进学校核心内容与主要领域

2.1 学校健康服务及其活动类型

学校健康服务是指卫生工作者向在学校中受教育的学生提供的服务。通过健康促进学校政策的实施，普及学校健康服务，以身体活动、教育、公共卫生等为主要手段，将学校健康服务融入预防、干预、康复和健康促进的健康服务连续体中。

WHO 强调，教育是健康的主要决定因素之一[12]。健康促进学校加强学校作为生活、学习和工作的健康环境的能力。促进健康学校应尽可能采取一切措施促进健康和学习的行为。由于健康促进学校具有全面性、包容性、关注公平和多个利益攸关方参与，从而在有利于儿童利益的政策中实施健康和福祉。健康促进学校的实施需要在“指南”的指导下进行，其目的是协助国家、地方和地方政府制定、规划、资助和监测学校促进健康的持续方法。应用健康促进学校作为预防儿童青少年重大健康风险的战略手段，并使教育部门参与努力改变影响健康的教育、社会、经济和政治条件。健康促进学校可以设计若干部门间与社区和利益攸关方的合作，处理影响儿童青少年、父母、教师、学校工作人员、与学校有关的社区等健康状况的不平等问题。

学校健康服务所提供的相关健康行为能为以学生为主的学校人群提供全面支持。在学校采取有针对性的干预措施来满足初级预防的同时，不断增加和变化的学校服务项目和框架也为学校中的人员在身体和心理各个方面提供帮助，这种帮助不限于学校环境中。学校行为的健康方案和框架也为儿童青少年带来广泛益处[13]。综合的学校健康服务是健康促进学校中不可或缺的一部分。

学校健康服务涉及多个领域。《WHO 学校健康服务指南》确定的活动类型包括健康促进、健康教育、筛查、预防性干预、临床评估、健康服务管理和健康促进学校其他支柱的支持等七类。积极的健康与发展以及非传染性疾病、感觉功能、身体残疾和心理健康等是健康促进学校的主要关注领域。身体活动对以上健康领域均能起到促进作用，能够贯穿学校健康服务的各种活动类型。健康促进学校计划中，学校健康服务活动涉及教育、体育、公共卫生和医疗等诸多方面。其中，身体活动作为最经济的健康促进手段之一，不仅可以为社会、环境和经济等带来益处[14]，也是建设健康促进学校过程中，学生、教师和其他学校工作人员最易接受和乐于参与的健康促进措施[15]。由于政策优先级的缺乏和人力、财政资源的投资不足，过去数年间身体活动发展滞后，得不到重视，直接或间接导致卫生系统负担升级。

久坐行为被定义为清醒时能量消耗≤1.5倍静息代谢率的任何行为[16]。受经济社会发展和学业压力等社会原因影响，儿童久坐行为的增加往往与身体活动减少相伴[17]。评估儿童青少年的身体活动对于为教育、体育、交通和卫生政策提供相关策略和依据非常重要。身体活动能够提升儿童青少年整体功能和健康发展[18]，应成为学校健康服务的主要活动类型，在政策支持下，对学校环境中的健康文化产生影响，在促进学生健康生活方式行为方面发挥作用[19]。

2.2 当前建设健康促进学校应优先关注的问题

在“实施指南”和“标准”的统一指导下，健康促进学校实施计划的建立需要遵循国情，根据本国“优先事项”制定。

根据流行病学研究，儿童青少年主要健康风险涉及肥胖、心血管疾病和心理问题等，这是目前国际社会共同关注的问题。

缺乏身体活动所导致的健康问题是儿童青少年重要健康风险。身体活动对眼健康发展有重要意义，尤其是儿童青少年，身体活动减少是非传染性眼病的主要风险因素[22]。对于处在生长发育阶段的儿童青少年而言，健康促进学校改善眼健康的重点在于在学校环境中加强身体活动，同时配合眼健康服务，改善儿童青少年由于久坐行为增加导致的不良用眼习惯，最终提高功能性视力。

眼健康问题同样是我国健康促进学校应重点关注的内容之一，儿童青少年眼健康状况对实现可持续发展至关重要。视力的发展受多种危险因素累积影响，在生命早期进行预防和干预能更好促进眼健康发展的可持续性。国际防盲协会《2030展望：结束可避免的视力丧失》指出[20]，儿童青少年的失明和眼健康问题大部分可以预防，视力与教育成果和学校包容度息息相关，并对生产力等后期问题产生深远影响。关注儿童青少年眼健康应纳入我国学校健康政策，将眼健康相关预防和促进方法通过教育进行普及[21]。

3 建设健康促进学校的全球标准和指标

3.1 健康促进学校全球标准及其相互关系

WHO 建立了健康促进学校的全球标准，该全球标准由8个领域组成。见表2。

表2 健康促进学校组成部分及相互关系

以上8 个标准应作为一个整体系统来构建健康促进学校的方案。按照健康促进学校倡议的目标，这是一种可持续、适应性、全学校的将健康和福祉嵌入学校运作的方法，不断响应学校、学生和社区的需求和优先事项的系统。8 个标准间有宏观、中观、微观划分，存在相互关联，并非独立存在。涵盖范围上到政策支持与资源分配，下到学校具体课程与保健服务。宏观层面，政府和学校提供的政策与资源用于掌握整所学校的健康状况和健康促进学校的实时进展；中观层面，在顶层政策的指导下，学校的治理和领导及其与社区的合作推动建立健康促进学校；微观层面，学校的课程、物理环境、保健服务和社会-情感环境为相关人员的健康促进提供具体的指导方法和实现路径。社区在健康促进原则的指导下，对突发健康状况的处理和协助学校建立健康知识普及系统作用重大[23-24]。在任何健康促进学校系统中，方案和干预措施的选择将取决于学校和社区现有健康卫生服务需求和资源，以上标准可以作为健康促进学校具体实施方案的基础和指南。

3.2 健康促进学校的实施领域和战略

WHO 将健康促进学校的8 个标准细化为13 个实施领域，这些领域顺序排列，前一个领域用于支持下一个领域的实施。战略的选择应根据当前的做法、利益相关者的价值观、需求和优先事项进行。见表3。

表3 健康促进学校实施领域

学校健康促进政策对于健康促进行为具有推动和引导作用，应使用社会-生态模型作为理论框架[25]。政府间协调这一领域反映关键部门和国家政府部门、发展伙伴和联合国机构之间沟通和协调的所有结构、过程和活动。各部门之间合作网络的建立和强化是实现健康促进学校的核心要素之一[26]。需要建立跨部门实施的公共政策，实现协同作用，发挥政策对健康推动的最大作用[27]。政府间协调一致后，开发和更新策略用于制定国家和地方政策或战略以及学校政策和计划。政策和计划应该包括明确的手段解决健康和福利，包括全面的性教育、预防和识别暴力和欺凌、生活技能、营养和预防非传染性疾病风险因素，如吸烟和缺乏体育活动。加强学校的领导力和治理是可持续健康促进学校系统的关键特征，即全学校的方法和一个针对健康促进学校的治理系统。资源分配反映为健康促进学校的所有方面提供资源的多重决策过程、倡导和优先级设置。循证反映在学校中规划和设计健康促进学校的所有活动，都以研究和证据收集和综合为基础。加强学校和社区的伙伴关系包括与学校和社区间结对、运作和可持续性有关的所有活动，不同治理级别和不同利益相关群体之间的合作都是必要的。投资于学校的基础设施涉及发展、改善和维护学校基础设施，以确保有利于健康和福祉的环境，包括维持健康的身体和社会情感环境的政策和做法。

开发课程和相关资源并确保其实施是指课程的开发，包括内容、评估和教学，以及在所有学科和内容领域促进健康和福祉的资源。课程应将健康和福祉作为优先事项，同时涉及促进健康的原则，如生活技能和卫生知识普及。这一领域是指将促进健康和福祉作为全校课程的一部分，包括课堂环境，在强调健康教育的同时，强调课程的多种方式。学校教师可以通过合作，将身体活动与提供健康相关的知识经验相结合，以加强课程实施，实现以学校为基础的健康促进，提高儿童青少年实现积极生活方式的可能[28-29]。在具体内容方面，课程开发应以关注儿童青少年视力、肥胖等高风险慢性疾病作为优先项目。

确保获得教师培训和专业学习，使入职前和在职教师能在教学实践中促进健康和福祉的活动与课程和相关资源的开发密切相关。培训应包括健康和福祉方面的各种主题，如生活技能、心理健康等。获得安全、高质量服务并满足学生的具体需求，是可持续健康促进学校系统的组成部分，这些服务可以是以学校为基础的，也可以是与学校有关的。创造活动、过程和政策环境，支持儿童青少年有意义地参与规划、设计和评估健康促进学校，以及学校运作和更广泛方面。学生、家长和当地社区成员都应该参与健康促进学校系统的设计、规划、评估和治理。最终的实现领域是开发用于收集、存储和分析来自监控健康促进学校的实施和影响数据的系统。

3.3 健康促进学校全球标准的流程与周期

完善的健康促进学校计划需要完整的实施周期。在原则指导下，该过程周期在健康促进学校实施过程中重复进行，并适用于不同经验水平的国家。实施周期步骤见图2。

图2 健康促进学校的实施周期

完善的健康促进流程从咨询开始，需要建立团队以确保共识。具体包括举办全国会议，使教育、卫生、其他相关政府机构和学校对健康、公共卫生、教育等领域的重点有清晰的认识和定位；确保各级政府了解建设健康促进学校的全球指南和学校健康服务指南；建立跨学科、跨领域和多部门的利益攸关方团队。分析各级教育政策和学校健康现状，并与全球标准进行对比；了解针对健康促进学校的国际或区域政策倡议，并依据国情考虑是否进行调整；参照实施指南和标准分析当前健康促进学校活动的优点与不足，以确定健康促进学校系统可以加强有关健康和福祉的政策和战略；审查学校各方面人力、信息和财政资源，以及当前的教育和卫生对健康群体的监测和评价框架。

制定国家、地方和学校的实施计划，以加强健康促进学校系统。决策者可以适当调整全球标准，并获得WHO 等权威机构正式认可；分别制定实现健康促进学校的短期优先目标和长期策略；与学生、教师、学校工作人员、当地社区合作，根据本国儿童青少年优先事项和目标记录健康促进学校的实施情况；确定如何将健康促进学校的实施嵌入到教育系统和学校流程中，如国家和学校的教育战略规划。在国家、地方、学校等各层面实施健康促进学校并及时调整；监控健康促进学校的实施情况，定期分析监控数据；收集包括学校人员在内的所有利益攸关方的实施反馈。监督实施情况，审查、反映和分享经验。确定改进领域，审查和反思监测数据分析的结果，确定是否达到目标；与所有利益相关者分享监测数据分析的结果，包括学校工作人员、学生、家长和当地社区，以确定需要改进的领域。最后，进行经验总结与成果反思，并回到第一步，计划一个新的周期，继续将国家标准制度化。

健康促进学校的全球标准与指标在宏观、中观、微观对决策者如何建设健康促进学校提供了详尽的参考标准和实施领域。但在实际操作过程中，仍需要各国决策者依据本国国情，以建设健康促进学校的实施指南和学校健康服务指南为指导，对标全球标准的实施领域，构建一个全员参与、实现所有人健康和福祉的健康促进学校。

4 小结

WHO 和UNESCO 提出了建设健康促进学校的相关政策架构，该政策架构以儿童健康为中心，倡导通过学校促进儿童青少年健康、公共卫生、教育、社会和经济发展，达到保障儿童青少年健康权利、满足健康需求的目标。健康促进学校建设过程中，要落实《将每所学校建成健康促进学校的实施指南》的要求。在发展学校健康服务的过程中，要遵循《WHO 关于学校健康服务指南》和《将每所学校建成健康促进学校的全球标准和指标》中的8 个全球标准，在政策、学校与社区、学校教学层面实施13 项具体领域的行动，并且将教育和体育手段纳入学校健康服务体系中。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。