卒中后失语临床管理专家共识

2022-02-15中华医学会神经病学分会神经康复学组中国康复医学会脑血管病专业委员会中国康复研究中心

中国康复理论与实践 2022年1期

中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国康复医学会脑血管病专业委员会，中国康复研究中心

0 引言

卒中后失语（post-stroke aphasia,PSA）指脑卒中导致优势大脑半球语言功能区受损而引起的获得性语言障碍，出现自发讲话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个部分语言功能不同程度受损。PSA 作为卒中后常见的功能障碍之一，首次卒中后发生率可达32%[1]。尽管急性期PSA 患者有一定程度的自发性恢复，多数仍会遗留一定程度言语功能障碍。PSA 不仅严重影响患者交流，而且由于理解力下降、发音困难等使患者无法理解康复指令，难以配合其他康复训练，影响脑卒中的整体预后。

国外卒中管理指南指出PSA 干预应在早期进行。然而目前国内对PSA 临床管理经验相对不足。为促进临床医师和康复治疗师更加规范、系统、全面评定PSA，并对其进行个体化康复治疗，中华医学会神经病学分会神经康复学组、中国康复医学会脑血管病专业委员会组织国内相关领域的专家参考国内外相关研究和指南[2-4]，全面复习PSA 的相关文献，并结合国内临床实际情况，编写了中国PSA临床管理专家共识。

1 PSA的规范化临床管理

1.1 介入时机

PSA 可在卒中病情平稳后进行康复训练。建议神经康复医师与言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师等专业人员沟通后确定合适的PSA康复介入时机。

1.2 临床管理流程

一般诊疗流程为：卒中发病24 h 内由神经科或神经外科医师进行PSA 筛查；病情平稳后由言语治疗师对PSA 患者进行系统的康复评定。神经康复医师根据患者具体情况设定PSA 康复目标；与言语治疗师一起确定言语和语言疗法（speech and language therapy,SLT）的强度和疗程；在SLT 基础上确定强制诱导训练（constraint-induced aphasia therapy,CIAT）、音乐疗法、计算机辅助的语言治疗、经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）等一个或多个联合的康复方案。在PSA 康复过程中每个月评定2 次，按计划执行并记录，最后做好疗效记录和治疗总结。

PSA临床管理流程见图1。

图1 PSA临床管理流程图

2 共识制定方法

2.1 制定流程

本共识主要由中华医学会神经病学分会神经康复学组、中国康复医学会脑血管病专业委员会的委员制定，参照国内外发表的相关指南和共识，就PSA 的临床管理问题进行遴选和确定，构建临床问题清单（表1）。根据临床问题清单，参考参加者/患者（participants/patients）、干预（intervention）、对照（comparisons）、结局（outcomes）的PICO 原则制定检索策略，收集文献。针对PSA 临床管理的关键问题初步形成条文，内容涉及PSA 的筛查、评估、药物治疗和康复方案等，并于2020年5月形成本共识意见初稿。2020年5 至7 月，从各专家委员会中选择17 位专家，采用德尔菲法，以电子邮件方式进行总计3 轮意见征集和投票，并根据反馈意见进行反复修改、查证，确定证据质量评级和推荐强度，最终形成专家共识意见。

表1 PSA临床管理专家共识的临床问题清单

2.2 证据质量评价和推荐强度分级

本共识进行全面系统的文献检索，并基于已发表的科学文献进行证据质量评价，确定证据质量分级和推荐强度分级，并形成共识。影响推荐强度的因素除证据质量外，还应该考虑资源利用、利弊平衡、家庭条件等。将推荐强度分为强推荐和推荐两级，推荐方向为支持或反对。PSA 证据类别、专家共识度和推荐强度的关系见表2。

表2 PSA证据类别、专家共识度及推荐强度的关系

共识推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A 级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，由本共识的首席专家和共识专家委员会所有成员充分讨论达成共识。对于目前无法获得临床研究证据或者缺乏足够临床证据的推荐意见，注明为基于专家共识的临床使用推荐意见。

本共识已在国际实践指南注册平台注册（No.IPGRP-2021CN322）。

3 共识推荐意见

基于相关科学证据，根据汇总的专家共识，本共识针对PSA 治疗提出康复评定、药物干预和康复干预类共16项临床管理共识建议。

3.1 康复评定

共识意见1

推荐所有脑卒中患者在发病24 h 内接受PSA 筛查，可采用美国国立卫生研究院卒中量表中第9 项“最佳语言”条目。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

PSA 评估应首先排除因外周结构和功能异常导致的表达和理解障碍。

患者病情在急性期多变，因此用以评估症状和失语程度的多项系统语言评估量表在急性环境中的效用有限。美国国立卫生研究院卒中量表第9 项“最佳语言”作为脑卒中急性期评估失语症的筛查工具有优良的信度和效度[8]。

共识意见2

推荐所有PSA 患者病情稳定后进行系统的PSA 评定，并在首次系统评定后每半月接受1 次系统的PSA评估。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

脑卒中急性期病情稳定后进行系统的PSA 评定有助于指导PSA 患者的康复治疗及评估康复疗效。评定内容应包括PSA 分型和严重程度。需要注意言语失用、口颜面失用等认知障碍与失语症的相互影响，以及与构音障碍的鉴别。

可通过自发语、听理解、复述三个步骤进行PSA分型（图2），然后采用失语症量表同时进行听理解、自发言语、复述、命名、阅读和书写等六个方面的全面评估和PSA 严重程度的评估。母语是英语的国家最常用的系统评估量表是波士顿诊断性失语检查（Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE）和西方失语成套测验（Western Aphasia Battery,WAB），其中WAB 具有较高的内部一致性、重测信度和效度[9]。但由于各国语言和生活习惯不同，外国的检测方法不能直接应用于汉语PSA 患者。中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCCAE）具有良好的信度和敏感性，可作为失语症患者临床和语言康复的量化指标，总分可反映失语的严重程度[10]。

图2 评估PSA类型

考虑到语言功能的自然恢复和功能重组，以及卒中早期部分患者并发血管性痴呆或缺乏适当的言语治疗，可能存在言语功能衰退，因此，PSA 患者在首次系统评定后每半个月接受1次系统的PSA评估。

共识意见3

推荐所有PSA 患者采用卒中和失语症生活质量量表（Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39，SAQOL-39）评估其活动和参与。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

严重程度相同的PSA 患者，在标准环境下具有相同的功能，但由于个人因素（如受教育程度）或环境因素（如经过培训的沟通同伴）的影响，在自然环境中的表现可能显著不同。且PSA 对患者影响重大，有必要全面理解和评估PSA 患者活动和参与受限情况，并根据患者的不同需求调整康复治疗。SAQOL-39 是基于访谈的评估失语症患者生活质量的自我报告量表[11]。中文版SAQOL-39 也通过了PSA 患者的可行性、信度和效度验证[12]。

共识意见4

推荐在系统评估后预测PSA 患者预后，为制定康复干预方案提供参考。

推荐强度：强推荐

证据质量：低（专家意见）

【说明】

经过系统评估后预测哪些PSA 患者经过康复训练可能改善仍是一个主要挑战。决定预后的最重要因素是PSA 的严重程度、病变部位和大小、失语症类型，以及病灶早期血流动力学改变。研究发现左枕中回和左颞中回后部的损伤预后不佳[13]。

3.2 药物干预

共识意见5

推荐急性缺血性脑卒中在适应证范围内进行静脉溶栓或血管内治疗。

推荐强度：强推荐

证据质量：中

【说明】

目前PSA 的药物治疗研究主要集中于急性缺血性脑卒中的失语症。许多大型临床随机对照试验显示静脉溶栓或血管内治疗结果总体有益，但这些试验都没有明确评估对语言的影响。一项小型临床随机对照试验表明[14]，早期暂时改善病灶区的灌注与言语功能改善有关。恢复的主要机制是恢复病灶及周围半暗带的血流。

共识意见6

推荐多奈哌齐、吡拉西坦、加兰他敏、盐酸美金刚等药物治疗辅助传统的语言疗法。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

非急性期PSA 的药物干预通过SLT 改善患者的言语功能，而单独药物干预对PSA 无效[15]。干预的药物分为影响单胺类神经递质药物（溴隐亭、左旋多巴、右旋苯丙胺等）、影响胆碱类神经递质药物（多奈哌齐、加兰他敏、吡拉西坦等）和影响氨基酸类神经递质药物（盐酸美金刚），其中后两类药物研究较多。多奈哌齐联合言语治疗可减轻PSA 的严重程度，改善语音的输出和输入，提高患者对词汇-语义的处理能力；吡拉西坦可改善书面语言、复述和自发言语；美金刚可显著改善自发言语、理解、命名和日常交流，获益在6 个月的随访中持续存在[16]。但药物干预的确切作用机制及其长期使用的副作用和疗效仍需进行大规模的临床试验。

3.3 康复干预

共识意见7

推荐避开脑卒中超早期，待急性期病情稳定后进行PSA康复训练。

推荐强度：强推荐

证据质量：中

【说明】

目前PSA 的超早期干预结果不一致，因此PSA 干预的最佳时机仍不清楚。对PSA 患者进行超早期丰富语言刺激训练和强制语言康复治疗，受教育程度较高（＞12 年）的PSA 患者言语功能改善显著，但在非特定人群中未发现临床获益[17]。Godecke 等[18]进行的“极早期言语康复”试验未发现超早期干预对PSA 有显著效果。

共识意见8

推荐PSA 康复治疗累积强度达到50 h，可个体化选择集中训练和分散式训练。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

与PSA 康复治疗的累积强度（总量）有关的因素包括剂量、剂量频率（疗程随时间的分布：集中训练=高剂量频率，分散式训练=低剂量频率）、干预持续时间和疗程持续时间[19-20]。PSA 累积强度和疗效之间关系复杂。有研究认为，与集中训练（16 h/周，＞3周）相比，分散训练（6 h/周，＞8 周）立即获益和保留获益更大；而另有研究表明集中训练（10 h/周，＞10 周）和分散式训练（2 h/周，＞50 周）的获益无显著性差异[21]。回顾性研究表明[22]，当累积强度超过50 h，集中训练和分散训练效果相当。这些发现有重要的临床意义，因为分散训练可能产生较大的长期获益，在多数临床环境中更容易实施。尚需要更多的研究探讨不同康复阶段和不同疗法的康复强度及影响泛化的强度。

共识意见9

推荐综合考虑PSA 类型、严重程度以及是否并发其他功能障碍等因素，个体化选择康复模式和方法。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

目前康复模式包括一对一模式、小组训练和远程康复。最近的2019冠状病毒病大流行迫使许多临床医生转型远程康复，表明远程模式可扩大治疗PSA 的范围。Meta分析发现慢性PSA患者远程康复不劣于面对面SLT[23]。但还需更大样本的试验验证。

选择PSA 康复方法需综合考虑PSA 类型、严重程度以及是否并发其他功能障碍。卧床患者可选择床旁SLT、虚拟现实（virtual reality,VR）、TMS 和tDCS。当患者可离床时应尽早于治疗室进行全面、强化的言语康复治疗，包括SLT、音乐治疗、计算机辅助的治疗、TMS、tDCS、CIAT以及活动与参与干预等。

共识意见10

推荐由专业言语治疗师根据患者的具体情况实施一对一的SLT为主的PSA康复治疗。

推荐强度：强推荐

证据质量：高

【说明】

SLT 针对语言功能的听、说、读、写、思维、推理和社会交流规则等多个模式进行针对性治疗，为PSA 治疗的基础。SLT 由专业言语治疗师根据患者的具体情况实施一对一治疗，是对语言符号系统应用强的、集中的听觉刺激，适当的、多途径的语言刺激，以及反复利用感觉刺激等，最大限度促进失语症患者语言再建。SLT 通过音韵学、词汇语义学或句法等语言子成分的结构化治疗，以减少语言障碍，改善语言功能，扩大沟通能力，拓展生活交流质量。SLT 也有针对沟通能力，而非仅减少言语缺陷的方法。SLT 代表性的治疗技术有Schuell刺激疗法、图片沟通交流训练以及促进实用交流能力提高的训练等。

共识意见11

推荐PSA患者在SLT基础上进行CIAT康复治疗。

推荐强度：强推荐

证据质量：中

【说明】

CIAT 是指增加PSA 患者的言语训练强度和时间，同时限制其应用手势、体态、书写等其他交流方式进行代偿，以达到改善语言功能的目的。一项Meta 分析表明[24]，短时间内高强度言语训练可显著改善PSA患者语言功能，超过2 个月的强化语言训练对PSA 最大限度恢复至关重要，可明显改善慢性PSA。CIAT的原则：①集中强度（目前还没有一致的强化训练时间和疗程[25-26]）；②交流塑形（实施不同难度的语言交流）；③限制手势、体态、书写以及其他交流方式进行代偿；④治疗关注与日常行为相关的活动。

共识意见12

推荐在SLT基础上增加音乐疗法。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】音乐疗法借助患者自身唱歌、演奏或欣赏音乐，训练其发音、呼吸控制、调节说话频率、锻炼发音力量、协调音律和节律，使发音更清晰。音乐疗法对命名和语音重复等方面的效果明显，PSA 患者的交流能力提高0.75 个标准差[27-28]。常用的音乐疗法包括旋律音调治疗（melodic intonation therapy,MIT）、定向音乐支持训练（directed music-supported training,SIPARIR）和语音音乐治疗（speech-music therapy for aphasia,SMTA）等。MIT 促使Broca 失语的脑卒中患者语言表达，提高表达流利性[29]。音乐疗法后PSA 患者右额叶语言区域与言语运动控制区域之间的连通性增加。SI-PARIR 和SMTA 均可改善Broca 失语患者的语言清晰度和韵律、言语重复和言语理解，帮助完全性失语患者启动发音，改善患者日常沟通。

共识意见13

推荐在SLT基础上增加计算机辅助的语言治疗。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

基于智能手机、个人数字助理、平板电脑和VR等计算机技术支持的言语治疗可实现多维度感觉刺激和反馈，实施高强度、个体化治疗方案。Meta分析证实计算机辅助的语言治疗在失语诊治中有效[30]。针对这些技术的研究越来越多，特别是VR。PSA 患者可沉浸在VR的3D 模拟环境中，进行比语言能力所暗示的更多交流，促进在真实交流环境中使用语言。VR的另一个重要优势是有虚拟治疗师，不需要临床医生在场。Giachero 等[31]研究发现，进行会话疗法结合半沉浸式VR 体验的慢性PSA 患者的语言任务（即口语理解、重复和书面语言）明显优于无VR 支持的治疗；VR组治疗后自尊和情绪状态也显著改善。

共识意见14

推荐在无禁忌证的前提下，给予亚急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT联合低频重复TMS治疗。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

进行TMS 治疗前要排除头颅或体腔内存在金属磁性物质（如电子耳蜗、心脏起搏器等）、颅骨切除/补颅术后、生命体征不平稳或病情不稳定的患者，癫痫、小于2岁的儿童及孕妇慎用。

适用对象主要是亚急性期和慢性期非流利性PSA，缺乏重复TMS治疗急性期PSA的研究，未经筛选的PSA患者疗效不明[32]。

根据病灶范围调整线圈位置，包含尽可能多的刺激部位。低频重复TMS 作用于非优势大脑半球Broca区是当前TMS 治疗PSA 最常用的方案，可改善基本的语言技能和功能沟通[33-35]。低频重复TMS 联合言语治疗，对复述和命名的改善优于仅接受语言康复治疗的患者，且获益可持续到刺激停止后2～3个月。

高频重复TMS刺激优势侧大脑半球[36]、高频重复TMS 刺激非优势侧大脑半球[37]，以及双侧半球联合刺激[38]等方案由于样本量小，暂不做推荐。

共识意见15

不建议常规使用tDCS治疗PSA。

推荐强度：推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

进行tDCS 治疗前要排除植入性电子装置（如心脏起搏器）、颅内或治疗区域有金属植入器件或有带金属部件的植入器件、孕妇、儿童、局部皮肤损伤或有出血倾向、刺激区域痛觉过敏、癫痫、颅骨切除/补颅术侧、生命体征不稳定或病情不稳定的患者，以确保治疗安全性。

tDCS 的研究主要集中于非流利性失语症。tDCS联合言语治疗对改善命名有效[39-40]，但对功能性交流无效。目前还需要大型的多中心随机对照试验，进一步确定tDCS 对PSA 患者言语恢复最有效的方案，如开始治疗最佳时间、刺激电极、刺激部位等[41-50]。

在无禁忌证的前提下，选用tDCS 治疗亚急性期和慢性期非流利性PSA 患者时，需充分考虑患者和家属的意愿，并结合治疗师个人技术水平和科室设备设施。不建议常规使用tDCS治疗PSA。

3.4 康复管理

共识意见16

推荐在PSA 的康复管理中对个人因素和环境因素进行干预。

推荐强度：强推荐

证据质量：非常低（专家意见）

【说明】

PSA 患者希望改善的一个关键领域是生活参与，干预方法有补偿性训练、支持性谈话、对话治疗、情景治疗、E-mail 训练等，以增加对话参与、就业参与、喜爱的休闲活动参与和工作成就感[51]。

个人因素是个人固有的方面，包括年龄、性别、文化、种族、宗教、个性、身份和自尊等。这些因素可能会影响PSA 患者的交流和社会参与。如个人身份或自尊可能会受失语症负面影响，并影响个人交流意愿。应注意以心理为导向的干预措施，如咨询、致力于身份认同或自我倡导，或使用团体治疗增强自尊。另外，认识个人因素的影响可帮助我们洞察环境因素的变化，有助于个体化管理。

改变环境的目的是消除参与障碍，提供有利于PSA 患者个体功能、自主和愉快的氛围，以期最大限度改善PSA 患者的功能、活动和参与。环境干预可针对PSA 患者的直接环境（身体、态度和社会因素）或大环境（如增加医疗保健、就业或管理所有失语症患者的机构）。如增强通信资源、设计合适的标牌、互联网设计和印刷材料可以显著影响失语症患者交际；改善PSA 同伴的技能和态度会显著影响PSA 患者的交流。