关节镜下内侧支持带紧缩联合外侧松解术治疗青少年复发性髌骨脱位

张博闻，赵其纯

(1.阜阳市第二人民医院骨科，安徽 阜阳 236000；2.安徽省立医院骨科，安徽 合肥 230000)

髌骨脱位是临床常见的膝关节损伤，好发于青少年群体。初次髌骨脱位患者经保守治疗后复发率达15%～71%[1]。复发性髌骨脱位会导致患肢功能下降，影响患者的日常生活，加速膝关节退变，因此越来越多的学者主张手术治疗。采用内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)重建术治疗复发性髌骨脱位，已取得积极的疗效[2]。但是，对于骨骺未闭合的青少年患者，由于MPFL股骨止点位于骺板的位置[3]，MPFL重建会损伤骺板，影响发育，并不适用；相比之下，关节镜下髌骨内侧支持带紧缩及外侧支持带松解术不存在损伤骺板的风险，且创伤小、操作简单，获得了临床医生的青睐，但其手术疗效一直存在争议[4]。本研究回顾性分析2012年8月至2019年12月安徽省立医院采用关节镜下髌骨内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解治疗的30例青少年复发性髌骨脱位患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)发生过2次或2次以上髌骨脱位；(2)股骨远端骨骺未闭合。排除标准：(1)习惯性髌骨脱位；(2)有髌骨脱位手术史；(3)合并髌骨或股骨髁软骨骨折且骨折块需复位固定；(4)骨性结构严重异常，Dejour分型D型股骨滑车发育不良[5]，膝外翻>15°，严重高位髌骨脱位。

34例患者符合标准，4例失访，共30例患者(31膝)纳入本研究。其中男14例，女16例；左膝15例，右膝16例；年龄12～17岁，平均(13.90±1.76)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为16.53～33.60 kg/m2，平均(21.86±3.74)kg/m2。术前均摄患膝关节正侧位X线片、CT及MRI平扫。测量髌骨高度及胫骨结节-股骨滑车距离(tibial tubercle trochlear，TTTG)，TTTG平均为(18.64±3.63)mm；髌骨高度使用Insall-Salvati指数(Insall-Salvati index，ISI)测量，ISI平均为(1.20±0.14)。评估股骨滑车Dejour分型，正常9例，A型10例，B型6例，C型6例。

1.2 手术方法 手术均由同一组医师完成。患者仰卧位，全麻生效后，取常规前内、前外侧入路置入镜头，探查关节腔，清理增生滑膜，观察软骨损伤情况、内侧髌股韧带损伤程度、髌骨位置及股骨滑车发育情况，软骨损伤处行局部清理使之平整，合并膝关节游离体则取出。刨刀对内侧支持带撕裂处及表面行新鲜化处理，随后在关节镜监视下，使用硬膜外穿刺针于髌骨内侧缘，自髌骨上极至下极经皮穿入4根2号Ethibond缝线至关节腔，经套线至相应股骨髁止点位置穿出。于髌骨内缘与股骨髁止点之间的中心位置做1个约2cm切口，经切口向两侧沿髌骨支持带表面进行分离，将缝线两端从内侧支持带表面自该切口拉出，收紧缝线，用射频刀或组织剪行外侧支持带松解术，松解过程中反复屈伸膝关节并于镜下观察髌骨位置，直至髌股关节对合良好，膝关节屈伸过程中无内、外侧倾斜。屈膝45°左右时髌骨已进入股骨滑车的状态下打结(见图1)，防止打结后髌骨内侧过于紧张。再次镜下确认膝关节屈伸过程中髌骨位置良好，查无活动性出血，冲洗后全层缝合，留置1枚负压吸引球，加压包扎。

图1 关节镜下见内侧支持带紧缩

1.3 术后处理 术后第2天拔除引流，转盘式支具固定8周，4周内除锻炼外支具需调在0°，4周后行走时可逐步调成30°—60°—90°；术后4周内部分负重，4周后负重进一步增加，8周后完全负重；屈曲锻炼从术后3 d开始，3周内至少达90°，6周内达120°，8周内达正常屈曲角度；6周内支具保护下行支腿抬高训练，根据个体力量，术后3个月逐步行靠墙静蹲训练，术后4个月开始慢跑训练。

1.4 评价指标 采用Kujala评分、Lysholm评分和Tenger评分评价术前和末次随访时患膝功能及运动水平，记录并发症、再脱位发生情况。

2 结 果

随访时间11～99个月，平均(40.43±15.12)个月。所有患者均有髌骨关节面或股骨髁软骨损伤，4例有游离软骨块取出，1例合并半月板损伤行半月板成形术。所有患者均为Ⅰ期愈合，无感染。2例患者术后膝关节屈曲受限，行康复治疗后好转。2例患者股四头肌萎缩，1例于术后16个月跌倒致再脱位1次；另1例行双膝手术的患者，右膝于术后48个月日常活动中再脱位2次。末次随访时，患膝Kujala评分、Lysholm评分和Tenger评分均较术前显著提高(P<0.01，见表1)。

表1 手术前后膝关节功能评分分)

典型病例为一12岁女性患者，“扭伤至左侧髌骨脱位2个月”入院，既往有多次髌骨脱位史。行关节镜下髌骨内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解，术后效果满意，关节功能改善，未出现再次脱位(见图2～3)。

图2 术前MRI示髌骨脱位，内侧支持带松弛，滑车发育不良 图3 术后1年MRI示髌骨位置良好

3 讨 论

对于骨骺未闭的复发性髌骨脱位患者，目前仍缺乏治疗的金标准[6]。股内侧肌成形术和髌腱止点转移术创伤大、并发症较多、适用范围有限[7-8]；关节镜辅助下髌骨内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解术创伤小、操作简单、并发症少，成为临床常用手术方式[6]，但该手术的治疗效果一直存在争议。

再脱位发生率是评价手术疗效的重要指标之一，Ali等[9]对35例复发性髌骨脱位青少年患者行内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解术，并进行了51个月随访，再脱位发生率仅5.5%，28例患者表现出优秀的结果。在另一项随访时间长达11余年的报道中[10]，20例患者中仅1例术后膝关节出现复发性半脱位，中期和长期膝关节Lysholm和Tenger评分均较术前明显提高，外侧髌股角显著改善。但是在一些研究中，结果并不满意。赵金忠[11]对30例患者进行了平均4.8年的随访，术后6例出现再脱位，23例出现单纯髌骨不稳，据此认为该手术虽在改善膝关节功能方面有一定疗效，但并不能较好维持髌骨矫正后的位置。Schorn等[12]报道，手术5年后再脱位率42%，10年后高达52%，但是此研究内侧支持带紧缩术是通过在关节内打结完成的。本研究中，患者末次随访时膝关节功能评分均较术前显著提高，仅2例患者出现术后再脱位，且其中1例是由外伤引起的，再脱位率约6.5%，与Ali和Boddula等的报道一致，总体效果满意。造成各研究中再脱位率报道不一的原因尚不明确，可能与患者选择、手术细节及术后患者运动水平有关。

本研究随访过程中发现，尽管末次随访时患膝运动水平较术前显著提高，由于相当一部分患者或其家长担心患膝再次受到损伤及再脱位，主观上避免参加体育活动，因此其表现出的运动水平很有可能低于其真实的运动能力，也较参加体育活动的患者低；在一些积极参加体育活动的患者中，患膝并没有出现疼痛、再脱位等症状。评估并指导患者进行体育活动是一项重要的任务，Ménétrey等[13]提出，重返运动需满足无疼痛、无积液、无髌骨不稳、完全的活动范围、力量对称和极佳的动态稳定性，起步急停、突然变向和在不平整的地面跑步等活动会增加再脱位风险。主动避免参加体育活动是否是导致本研究中较低的再脱位发生率的因素之一，尚不清楚。预测术后再脱位的高危因素同样是值得研究的内容，有研究显示，B～D型滑车发育不良、术中行内侧支持带紧缩的线结少于4个是术后再脱位的高危因素[4，14]。本研究中由于术后再脱位病例数少，无法对其高危因素进行分析，有待进一步研究完善。

综上所述，关节镜下髌骨内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解治疗青少年复发性髌骨脱位，效果确切，术后髌骨再脱位发生率低，部分患者术后主动避免参与体育活动导致其表现出的膝关节运动水平可能较真实水平低。