肱骨头劈裂骨折的治疗进展

王欣，袁锋，祝晓忠，程黎明

(同济大学附属同济医院骨科，上海 200065)

肱骨头劈裂是一种特殊类型的肱骨近端骨折，其存在近乎冠状面的骨折线，可累及超过20%的肱骨头关节面，属于典型的关节内骨折[1]。其发生率较低，多见于肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ或Ⅳ型中，可伴有肩关节脱位或关节盂骨折。单纯的肱骨头劈裂骨折更少见，骨折线可向内下延伸，在内侧关节外形成一狭长的倒三角形骨皮质，其近端仍与肱骨头相连续。其损伤机制主要为肱骨头与肩胛盂直接撞击，也可能是与肩峰之间的撞击所致。如果对此类型的骨折处理不当，会严重影响肩关节的功能[2]。随着三维重建CT等影像技术的发展和应用，对肱骨近端骨折的形态特征有了更加深入的研究，对肱骨头劈裂骨折的诊断与治疗也有了新的认识，本文就此类型骨折的诊断和治疗进展进行综述。

1 肱骨头劈裂骨折的诊断及分型

单纯肱骨头劈裂骨折较罕见，骨折部分的肱骨头可伴有脱位或者半脱位，而未骨折部分的肱骨头仍与肱骨干相连。由于受影像重叠的影响，仅从常规肩关节的X线片上较难做出明确诊断，仅约37.5%的患者能通过X线片获得准确诊断[3]。肩关节正位X线片上有时可看到肱骨头出现“双影征”，有时在肱骨头内下方可见到狭长的、倒三角形的骨皮质(见图1)。在NeerⅢ、Ⅳ型骨折中，受移位的大、小结节影响，肱骨头关节面劈裂骨折容易被忽视，导致关节面骨折情况被低估，影响手术中对关节面的正确处理。在肩胛骨切线位和腋位X线片上比正位片更容易发现问题，能显示出肱骨头与关节盂的相对位置、大结节的位置和肱骨头关节面，但由于外伤后的疼痛影响肩关节外展，急诊时腋位X线片难以获得。因此，对于复杂的肱骨近端骨折CT检查必不可少。CT扫描和CT三维重建技术能清楚地显示骨折形态特征及肱骨头劈裂情况，能对关节面损伤情况做出准确诊断，更有利于指导医生进行正确的术前计划和手术方案。但目前对于肱骨头劈裂骨折的诊断标准尚不明确，主要是累及肱骨头关节面范围的大小(>20%)尚无准确的测量判断方法。

a 肱骨头出现双影征 b 肱骨头内下方可见狭长的、倒三角形的骨皮质

由于肱骨头劈裂骨折的发生率较低，很多分型方法都不能将这种特殊类型的骨折纳入其中。常用的Neer分型把肱骨头劈裂骨折归为单独的一个类型，肱骨头部关节面有近乎冠状位的劈裂骨折线，可有部分肱骨头与大结节的骨皮质保持完整，可有部分肱骨头关节面脱位失去正常的对位关系[4]。2004年Edelson等[5]基于3D-CT重建影像的分型，提出了前方Shield骨折(即：围绕肱骨头的皮质支撑结构骨折，包括大结节、小结节、肱二头肌腱沟区域的骨皮质)，也就是冠状面的骨折，是复杂骨折的解剖学因素，并在分型中单独列出了肱骨头劈裂骨折，属Shield骨折的变异类型。2006年和2007年Robinson等[6]在他们的分型中提到后脱位伴有肱骨头骨块，前方有Shield骨块。2019年Scheibel等[7]根据劈裂骨块大小的位置和粉碎情况，提出四种不同类型的肱骨头劈裂骨折。

2 治疗方法的选择

肱骨近端骨折主要分为两类人群：一是年轻人，骨质量良好；另一类是老年患者，低能量损伤所致，伴有骨质疏松。因此，选择治疗方案时应该取决于患者的年龄、肩关节活动量、损伤程度、外伤后诊断时间及患者预期疗效等诸多因素。由于肱骨头劈裂属于关节内骨折，应遵循关节内骨折的治疗原则，原则上应该尽可能获得解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼，恢复无痛及功能良好的关节。但是，该类型的骨折发生率较低，大多数文献皆为病例报道，更缺少高质量的随机对照研究，可供借鉴参考的临床治疗经验并不多。

2.1 非手术治疗 由于肱骨头劈裂骨折常累及肱骨近端内侧柱，易导致内翻畸形，而内翻畸形是肱骨近端骨折治疗失败的主要原因之一。因此，绝大多数肱骨头劈裂骨折都需要手术治疗[1]。目前，仅骨折无移位或微小移位的患者、伴有严重的合并症不适宜手术、对肩关节功能要求极低的患者等可选择非手术治疗，肩肘吊带固定3～4周，逐步开始进行肩关节的被动活动、主动活动训练以及对抗力量性的训练。

2.2 切开复位内固定 对于年纪较轻的患者而言，切开复位内固定仍然是首选的方法。而间接复位、微创内固定很难获得肱骨头关节面的解剖复位，并不优先推荐。术中对关节面的复位要遵循逐步复位的原则，首先在术中透视辅助下进行复位，如无法获得解剖复位，可将骨折的大结节掀开，触摸到肱骨头头部的骨折线进行复位；如果仍然复位不佳，则可沿肱二头肌腱长头将关节囊切开或者切开肩胛下肌止点，暴露肱骨头进行直视下复位并固定。Chesser等[2]报道了8例患者，其中3例进行切开复位内固定，术后Constant评分分别100、76和89分，获得了比较满意的疗效。Cherney等[8]报道了5例患者，采用切开复位内固定的方法治疗，随访至少1年没有发生肱骨头坏死，无骨折不愈合、内固定失败发生，采用美国肩肘外科协会评分平均为79.6分，可见切开复位内固定可取得较理想的疗效。

头部劈裂肱骨近端骨折在切开复位内固定时存在以下难点：(1)通常肱骨近端骨折进行手术并不需要特意暴露出肱骨头关节面，而对于肱骨头劈裂的骨折，则必须要在直视下才能获得解剖复位，需要暴露的范围更广，对肱骨头血供造成的潜在损伤更大；(2)在大结节和小结节附着的肌肉作用下，累及内侧柱的骨块较容易发生旋转，因此对内侧柱需要有良好的复位、支撑和固定，否则容易造成内固定失败；(3)由于肱骨头劈裂的骨折线多呈冠状位，骨块出现前后方向的移位，目前常用的锁定钢板如肱骨近端锁定内固定系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)，其锁定螺钉的分布与骨折线近乎平行，钢板上的螺钉很难对关键骨块进行有效固定，因此必须要额外加用前后方向垂直骨折线的螺钉，或用额外辅助钢板固定劈裂的肱骨头。此外，肱骨头关节面有游离、粉碎的骨块时更加难以进行有效固定。

对切开复位内固定的手术入路，目前尚无统一的意见。常用的胸大肌-三角肌间沟入路：易暴露肩关节前部，需要剥离的软组织较多，创伤较大，而且容易对肱骨头的血供造成进一步的损伤。劈三角肌入路：创伤较小，出血少，可对肱骨近端结构如大小结节、干骺端进行充分的暴露。可缩短手术时间，减少出血和住院天数，具有一定的优越性。该入路将肱骨外旋或者内旋，可直视肱骨近端的前侧及后侧面，有利于复位冠状面的骨块，但需注意保护腋神经。前侧胸大肌-三角肌间沟入路联合后侧Judet入路：创伤大，暴露清楚，尤其对于较难复位的后脱位肱骨头劈裂骨折来说，附加后侧入路有时也是必要的选择[9]。Cherney等[8]认为，传统胸大肌-三角肌肌间沟入路不能直视到肱骨头关节面，术中主要依靠间接复位，为更好地暴露肱骨头关节面，便于复位和固定，将肩胛下肌从小结节上剥离。虽然该方法在肩关节置换中常用，但是内固定中很少被使用，他们认为这样可以在直视下更好地解剖复位和固定劈裂的肱骨头。虽然小结节截骨也能充分暴露肱骨头，但是可能会导致更加严重的粉碎性骨折，从而难以固定。Gokkus等[10]发表病例报道，他们将冈上肌和肩胛下肌的止点都在骨膜下进行剥离，将肩关节外展外旋，可以完全暴露出肱骨头，复位固定后用缝合锚重建两肌腱的止点。术后随访1年，患者肩关节功能恢复满意。

肱骨头劈裂骨折术后易导致螺钉松动、内翻畸形、肱骨头下沉、肱骨头坏死等并发症。文献报道肱骨头坏死，螺钉切出率高达47%，二次手术率可高达52.9%[11]。Peters等[12]报道24例采用切开复位内固定治疗肱骨头劈裂骨折，其中10例出现肱骨头坏死(完全或部分)，发生率42%，小结节畸形愈合率33%，螺钉穿出发生率29%，4例(17%)患者后来接受反式全肩关节置换术，总临床失败率达50%。Gavaskar等[13]报道16例小于55岁的患者，用锁定钢板进行固定，其中5例为简单骨折，11例为复杂骨折；平均随访34个月，简单骨折预后功能良好，无肱骨头坏死和骨不连发生，而复杂骨折病例中有较高的肱骨头坏死(4例)和骨不连(2例)发生率。他们认为肱骨头劈裂合并结节骨折会导致较高的肱骨头坏死发生率。尽管这两篇文章报道了肱骨头劈裂骨折内固定术后有较高的肱骨头坏死发生率，但他们在文章中都并未提到手术入路、骨折复位的过程及复位满意程度，也未提及骨折复位情况与并发症之间是否具有相关性。

尽管外科技术和内固定装置的改进使更多的粉碎骨块能被保留并得到复位，但是缺血导致肱骨头坏死(或部分坏死)仍然是医生关注的焦点。因此，很多文献报道都在研究肱骨头血运与肱骨头劈裂骨折之间的关系。Gavaskar等[13]认为单纯肱骨头劈裂骨折并不增加肱骨头缺血坏死的发生率。Hertel等[14]也未发现肱骨头劈裂与肱骨头缺血之间具有显著的相关性。由于头劈裂型骨折通常会累及肱骨内侧柱，在内后侧关节外下方形成一狭长的三角形的皮质骨折。Hertel等[14]认为这个骨块(长度>8 mm)带有软组织附着，提示骨折能获得良好的预后。而内侧关节面下皮质<2 mm，以及内侧软组织铰链移位>4 mm时，与肱骨头坏死具有显著的相关性[15]。Lee等[16]通过组织学研究发现肱骨头有很强的再运重建能力。Swamy等[17]认为，即使肱骨头骨折块周围血供遭到破坏，骨折块没有软组织附着，坚强固定后肱骨头周围丰富的血供仍有潜力使骨块再血管化。

由于术前难以准确判断肱骨近端骨折对肱骨头血供损伤的程度，且肱骨近端具有良好的血运重建能力。因此，对于年纪较轻的患者，即使再严重的骨折，大多数医生仍然推荐切开复位内固定作为首选的治疗方法[18]。

2.3 半肩置换术(hemiarthroplasty，HA) 如果骨折粉碎严重且无法恢复解剖复位及稳定固定时，应该考虑行肩关节置换治疗。选择半肩关节置换除了骨折情况以外，还需要考虑患者因素，如：年龄、对肩关节功能要求、患者身体状况及是否有肩关节慢性损伤性疾病(肩袖损伤、盂肱关节退行性变等)。许多文献报道认为HA在治疗复杂肱骨近端骨折的临床结果并不理想[19-20]。Solberg等[15]对关节面骨折和肱骨头劈裂均选择了半肩关节置换，但是发现最后肩关节Constant评分为(60.6±5.9)分，与内固定组出现肱骨头坏死的病例评分相当[(62.5±4.6)分]，不及未发生肱骨头坏死的内固定组患者(平均68.7分)，并且评分与最初的骨折类型并无关系。Peters等[12]报道病例组中2例患者接受HA，其中1例大小结节不愈合，术后肩关节功能评分也不如内固定的患者。但是对肱骨头劈裂型骨折是否选择进行半肩置换也有一些不同的观点。Khmelnitskaya等[21]认为对于大多数肱骨头劈裂型的骨折，HA是最适合的选择。Kralinger等[22]也提倡对肱骨头劈裂型骨折的患者进行HA。Antuna等[19]报道了57例行半肩置换的病例，其中5例为肱骨头劈裂型骨折，但在随访中发现肱骨头劈裂骨折患者的肩关节前屈功能要优于其他类型的骨折，但并未解释具体原因。Greiwe等[3]报道了8例肱骨头劈裂的病例，平均随访52个月，他们认为肱骨头劈裂骨折行HA的效果要优于其他三、四部分的肱骨近端骨折，但是患者的满意度和美国肩肘外科协会评分并无显著差异。可能是这种类型的骨折大小结节愈合能力要优于其他类型的骨折，或者是这种类型的骨折更适合术中假体柄放置。尽管有这些比较良好的报道，但是对年轻人而言，选择HA仍需要慎重，因为其功能恢复难以预测，并且后期还有松动的风险和需要进行翻修手术的可能。

HA主要的并发症是与大小结节在解剖位置上的愈合相关。Solberg等[15]通过术后CT检查发现大结节不愈合的发生率为15%，平均移位8.8mm。此外，也有文献报道术后并发症包括早期缝合的结节撕脱(23%)，后期结节吸收(7%)，结节不愈合(17%)，肩袖功能障碍(23%)等[23]。Frankle等[24]建议行半肩置换手术时应该同时对大、小结节骨块进行环扎重建。生物力学研究发现，应用环扎技术可减少大、小结节骨块之间的相对活动和应变，用线缆环扎加植骨重建大、小结节优于单纯缝合固定[25]。

2.4 反式全肩关节置换术(reverse shoulder arthroplasty，RSA) 对于复杂肱骨近端骨折，采用RSA还是HA一直存在争论。但近年来HA逐渐减少，而RSA逐渐流行[26]。RSA主要用于高龄患者、骨折前即存在不可修复的肩袖损伤、大小结节粉碎不易固定以及结节存在陈旧性畸形愈合，或者对前次失败的手术(半肩置换和内固定失败、或者继发性肩袖缺损)进行补救性治疗等，也适用于骨折严重粉碎、严重骨质疏松、大小结节愈合有困难的患者[27]。van der Merwe等[26]认为对于肱骨头劈裂骨折需要行假体置换的病例而言，半肩和反肩都可以选择。此外，许多老年患者骨折前就可能存在肩袖损伤，这也许是RSA逐渐增多的原因之一。

根据Boyle等[28]报道，RSA治疗肱骨近端骨折5年随访功能优于HA，虽5年以上的功能评分优于HA，但功能结果却并无显著差异[26]。Shukla等[29]进行一项Mate分析，指出在相同指征下，RSA治疗复杂的肱骨近端骨折的临床效果优于HA。与HA相比，即使大小结节未正常愈合，但RSA能更好地恢复主动的前屈和外展功能。RSA术后并发症发生率高于HA术后并发症发生率，而再次手术率相同，但翻修率较低[30]。Grubhofer等[31]报道了51例肱骨近端粉碎性骨折行RSA的患者，其中肱骨头劈裂骨折有10例，平均随访35个月，Constant评分平均62分，优良率达92%。Peters等[12]报道的病例组中4例患者接受I期RSA，其失败率为25%，术后肩关节功能评分优于HA，是在老年人中最可能被预估的治疗方法。

RSA术后最常见且特有的并发症是肩胛盂切迹和肩峰下功能不全[32]，肩胛盂切迹会导致关节聚乙烯磨损、滑膜炎、肩胛盂骨丢失和盂侧假体松动等，文献报道发生率为44%～65%[27，33]。

3 总 结

肱骨头劈裂骨折在临床中的发生率较低，处理不当会导致严重的肩关节功能障碍。术前CT检查加CT三维重建可以明确显示肱骨头关节面的损伤情况，有利于医生选择正确的治疗方案，常用方法有切开复位内固定、HA和RSA。目前大多数学者都推荐年轻患者(55岁以下)应尽可能采用切开复位内固定，但术后并发症发生率较高。而高龄、对肩关节功能要求较低的患者可行HA或RSA。近年来RSA的应用逐渐增加，RSA术后肩关节功能评分优于HA[2，21，34]。