右美托咪定联合小剂量氯胺酮预防重度烧伤植皮术瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果分析

原晓晖，蒋筱扬，汪 刚，苗文静，孙 平

(武汉市第三医院首义院区，湖北武汉 430000)

烧伤是由热液、蒸汽、高温气体、火焰等造成的皮肤、黏膜或者黏膜下组织的损伤，可累及多系统功能[1]，其严重程度取决于受损组织范围及深度，可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度[2]。近年来，重度烧伤率呈上升趋势，由于植皮手术治疗在大面积瘢痕组织中效果可靠，已被临床广泛应用[3]。由于烧伤患者组织损伤、体液丢失、疼痛等，对术中麻醉要求较高。瑞芬太尼可选择激动阿片受体，具有麻醉效力高、起效迅速以及半衰期短等的优点，普遍应用于重度烧伤患者植皮术中维持麻醉中[4]。但研究显示，瑞芬太尼极易引起术后痛觉过敏，且在一定程度上影响患者术后的苏醒质量[5]。既往研究表明，将右美托咪定与小剂量氯胺酮联合使用，具有抑制重度烧伤患者植皮术中瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果，但是不同学者试验结果仍存在较大的争议[6]。本研究就右美托咪定联合小剂量氯胺酮在重度烧伤患者植皮术中瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏中的应用效果进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年3月至2020年3月在我院接受植皮手术治疗的98例重度烧伤患者的临床资料，纳入标准：①两组患者的诊断均符合《外科学》中关于重度烧伤的诊断标准[7]。②均有手术指征并对手术耐受并无手术禁忌证。排除标准：①存在自身免疫缺陷、凝血障碍、全身感染性疾病者。②存在关键器官的危急病症。③存在精神疾病、意识障碍等配合度低。根据麻醉用药的不同分为研究组及对照组各49例。其中研究组女11例，男38例，年龄18～56岁[(42.68±11.35)岁]，烧伤面积为(43.16±4.52)%。对照组女13例，男36例，年龄18～57岁[(43.11±11.09)岁]，烧伤面积为(44.73±3.28)%。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者对研究内容知情了解且自愿参加，本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.2 方法两组均于术前禁食12 h，禁饮4 h，采取全身麻醉，行自体皮和异体皮混合植皮术。于患者术前半小时给咪达唑仑2 mg以及阿托品0.5 mg进行肌肉注射，进入手术室后监测血压、心率(HR)、心电图、血氧饱和度(SpO2)以及脑电双频谱指数(BIS)，建立外周静脉通道。麻醉诱导使用丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20030197 )效应室浓度4 ng/ml靶控输注，待到达靶浓度且意识消失后，再给予罗库溴铵0.6 mg/kg，于90 s后采用气管插管辅助通气。对照组在诱导开始时予以静脉注射右美托咪定(厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248 )1.0 μg/kg，术中以0.5 μg/(kg· h)静脉泵入至手术结束前30 min。研究组在对照组的基础上联用氯胺酮(厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H32022820 )，先于诱导开始时静脉注射氯胺酮0.3 mg/kg，术中以3 μg/(kg·min)的速度静脉泵入。麻醉维持期间需保证生命体征指标的变化不高于基础值的20%， BIS 46～55，瑞芬太尼效应室浓度4～8 ng/ml，吸入1.5%～2.5%七氟烷。在创面加压包扎完毕时停用右美托咪定、氯胺酮及瑞芬太尼，静脉给予托烷司琼5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg术后镇痛。并连接静脉自控镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA泵配方为舒芬太尼100 μg、托烷司琼5 mg，总量100 ml，背景剂量0 ml/h， 2毫升/次，锁时15 min。术后将患者送至麻醉恢复室进行监护，待自主呼吸功能恢复、SpO2达到95%以上、能自主睁眼后，拔除气管插管，采取面罩或者导管的方式给氧。

1.3 观察指标①手术相关指标：植皮面积、术中失血量、手术时间、苏醒时间以及拔除气管导管时间。②疼痛评分：术后2、4、8、12、及、24 h采用视觉模拟量表(VAS)评分评估疼痛情况[8]，满分10分，分数越高均表示疼痛越显著。③Ramsay镇静分级[9]：于拔管后30 min进行评估：焦躁、不安、忧虑为1级；镇静、可合作为2级；对出现的大声指令表现出反应为3级；睡眠状态，对眉间轻弹有轻微反应为4级；睡眠状态，对呼叫反应时间较长为5级；深睡状态，不能唤醒为6级。镇静良好率=(2级+3级)/总例数×100%。④术中血流动力学指标：麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管后(T2)、手术中(T3)、拔除气管导管时(T4)以及拔除气管导管后10 min(T5)HR和MAP。⑤不良反应发生情况。

1.4 统计学方法数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以n(%)表示，行χ2检验；计量资料采用均数±标准差描述，采用t/F检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较两组植皮面积、术中失血量、手术时间、苏醒时间以及拔除气管导管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后不同时点的疼痛评分比较术后两组的疼痛评分均下降，研究组术后不同时点的VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时点的VAS比较 (分)

2.3 两组镇静效果比较研究组拔管30 min后镇静良好43例(87.86%)，明显高于对照组35例(71.43%)，差异有统计学意义(χ2=4.021，P<0.05)，见表3。

表3 两组镇静效果比较 [n(%)]

2.4 两组术中不同时点的HR和MAP比较诱导前，两组HR和MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；诱导后，两组的HR和MAP水平均呈先升后降趋势(P<0.05)，除T1时点MAP外，其余T1～T5时点研究组HR和MAP水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术中不同时点的HR和MAP比较

2.5 两组不良反应的发生情况比较研究组未出现疼痛过敏患者，对照组4例患者出现疼痛过敏，对照组疼痛过敏发生情况明显高于研究组(P<0.05)。两组其他不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应的发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

瑞芬太尼属于超短效阿片受体激动剂的一种，可通过血液以及组织内的非特异性酯酶水解，不依靠肝肾进行代谢，消除半衰期为3～5 min，长时间输注也不会积聚，有效降低了患者术后苏醒延迟以及呼吸抑制的风险率，属于较理想的一种镇痛药物[10]。但在临床工作中发现，瑞芬太尼镇痛同时亦会产生痛觉过敏，会降低镇痛的效果，及放大痛觉感知[11]。研究发现，瑞芬太尼半衰期较短，代谢速度较快，因此较中长效的阿片类药物更容易产生耐受性，临床表现为剂量的依赖性，主要为对镇痛药物需求量增加、对可受疼痛的阈值降低以及对相同刺激的反应性增加[12～14]。由瑞芬太尼麻醉后引发的痛觉过敏，不仅降低了患者对术后疼痛的耐受度，也增加了术后镇痛的难度，给术后镇痛管理带来了新的问题[15]。

右美托咪定为高效的α2肾上腺素受体激动剂，可通过激动脑干蓝斑核中的α2肾上腺素受体，产生镇静、抑制交感神经兴奋以及抗焦虑等作用[16]。氯胺酮为N-甲基-D-天门冬氨酸的非特异性受体拮抗剂，具有释放儿茶酚胺，促进交感神经兴奋的作用[17]。研究发现，大型手术前注射氯胺酮，对手术过程中的阿片类药物使用剂量不具影响，考虑为手术对患者造成的伤害性刺激，在术后仍会较长时间存在，虽可加大氯胺酮剂量，但会产生一系列并发症[18]。亦有研究表明，小剂量的氯胺酮具有的较好的体表镇痛效果，故本研究选取小剂量的氯胺酮联合用药，以期提高麻醉后痛觉过敏的预防效果[19]。

本研究结果显示，两组患者的植皮面积、术中失血量、手术时间、苏醒时间以及拔除气管导管时间相近，表明本研究的观察条件一致，研究结果具有一定的可信度。本研究对两组不同时点的VAS评分以及镇静效果进行比较，结果显示，术后两组疼痛评分均下降(P<0.05)，且研究组术后任一时点VAS评分均低于对照组(P<0.05)，拔管30 min后镇静良好率高于对照组(P<0.05)，且术后无追加任何镇痛药物，表明小剂量氯胺酮联合右美托咪定的阻断效果确切，能有效提升患者的疼痛阈值，预防重度烧伤患者植皮术中瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的发生，但其具体效应还有待更深入的研究。小剂量氯胺酮现阶段被广泛应用于预防术后痛觉过敏，其属于NMDA受体的拮抗剂，对中枢神经系统内的阿片受体具有一定亲和力，能和NMDA受体相结合，并且可通过阻断谷氨酸和NMDA受体的结合，以此发挥镇痛效果[20]；右美托咪定主要作用于外周神经突触前α2肾上腺能受体，能抑制去甲肾上腺素的释放，调节外周疼痛信号的传递，促进血流动力学稳定[21]。故有研究指出，将小剂量的氯胺酮与右美托咪定联用，可在减少麻醉药物的用量同时，有效降低HR和MAP的水平升高，进一步预防痛觉过敏的发生[22]。本研究结果显示，诱导后，除T1时点MAP外，其余T1～T5时点研究组HR和MAP水平均低于对照组(P<0.05)，这与既往研究结果相似[23]，进一步表明右美托咪定联合小剂量氯胺酮可有效稳定血流动力学水平，进一步预防痛觉过敏的发生。此外，研究显示，研究组未出现疼痛过敏现象，但对照组有6例患者出现疼痛过敏现象，并需要立即追加舒芬太尼补救镇痛，且两组其他不良反应的发生情况比较无明显差异，说明右美托咪定联合小剂量氯胺酮对于改善术后的痛觉过敏现象效果显著。

综上所述，右美托咪定联合小剂量氯胺酮在重度烧伤患者植皮术中瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏中预防效果较佳，且能有效减轻患者术后疼痛程度，维持血流动性的稳定，改善患者术后痛觉过敏现象，有一定推广价值。