二联药物辅助治疗对膝关节退行性病变患者的影响

孙 龙，何成文，龚有兵，李 军，王 猛

(1.安徽省宣城市中心医院，安徽 宣城 242000；2. 安徽省宣城市人民医院，安徽 宣城 242000；3.宁波大学医学院附属医院，浙江 宁波 315000)

膝关节退行性病变因关节发生积累性退行性衰变，使膝关节的稳定性和灵活性逐渐变差，导致膝关节功能失常，出现疼痛、功能障碍、肌力下降等症状，对患者正常活动造成极大负担[1]。膝关节的患病率约为20%左右，且多发于女性，在五大负重关节中占比达45%，居于首位[2]。目前，临床中针对该病尚无有效的治疗方法，治愈可能性小且易复发，患者需长期进行间歇性对症治疗延缓关节退行性进展[3]。膝关节镜下清理术可通过各种器械消除机械因素缓解骨压，具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点，是膝关节疾病的推荐治疗方案之一，但会引起患者膝关节玻璃酸钠的部分流失[4]。玻璃酸钠是一种酸性黏糖，为人体本身皮肤的构成之一，具有良好的保湿作用，关节内注射可润滑关节，起到修复和保护关节的作用[5]。复方倍他米松为复方制剂，具有较好的抗炎、止痛效果[6]。本研究探讨这两种药物联用辅助膝关节镜下病灶清理对膝关节退行性病变患者的影响，现报道如下。

【基金项目】安徽省自然科学基金资助项目(编号：812148)

【通讯作者】何成文

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年11月至2021年3月安徽省宣城市中心医院例膝关节退行性病变患者91例。纳入标准：①经影像手段、等检查符合膝关节退行性病变临床诊断标准[7]并确诊者；②均为单侧发病。排除标准：①合并骨结核、肿瘤骨转移、骨髓炎等其他骨疾病者；②伴有严重原发性疾病及凝血功能障碍、膝关节外伤史、膝关节先天畸形和精神障碍者；③近2个月接受任何非甾体类、激素类药物治疗者；④易过敏体质及对本研究所涉及药物存在禁忌证者。采用随机数字表法将患者分为双药组(n=46)和单药组(n=45)。两组年龄、性别、病程、X射线分级等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合赫尔辛人体试验准则，患者均知情同意。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法单药组行膝关节镜下病灶清理术，常规消毒后，对患者行硬膜外阻滞进行全身麻醉后指导其取平卧位，于患侧肢体髌骨内侧或外侧入路行操作口(长5～8 mm切口)，之后经切口处置入30°关节镜头(先向切口注入生理盐水使关节腔充盈起来)，检查患者关节腔内的组织结构(髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间隙、内侧沟等)，明确病灶位置后，在镜下将病变结构和相关组织进行切除清理，并进行半月板成形手术。处理结束后，彻底冲洗(生理盐水)关节腔并将积液吸净，最后将关节镜退出封闭切口，于术后向膝关节腔内注射2.5 ml玻璃酸钠(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)，一周一次，连续治疗5周。

双药组在单药组基础上追用1 ml复方倍他米松(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20140160)，1次/周，连续治疗5周。每次注射后完毕后嘱患者缓慢进行屈伸膝关节练习10～15次，促使药物充分与滑膜表面和关节软骨接触。术后均用用弹力带为患者止血和包扎，做好预防感染并适时开展适应性训练。

1.3 观察指标①临床疗效[8]：优：关节无压痛、肿胀感，步行不受限，可正常下蹲，关节活动度>120°；良：静息时无疼痛，运动时有较轻疼痛感，关节处有轻压痛但肿胀不明显，步行基本不受限，关节活动度为90°～120°；可：静息及运动时有明显疼痛感，步行距离<400 m，关节处有固定压痛点，关节活动度<90°；无效：临床症状和关节活动度无任何改善，甚至恶化。优良率=(优+良)/总例数×100%。②血清炎症因子：分别于治疗前、治疗5 w后取患者静脉血3 ml，用于检测血清炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]水平。③疼痛程度：分别于治疗前、治疗5 w后使用视觉模拟评分法(VAS)[9]评估，总分0～10分，分值越高表明疼痛感越重。④膝关节活动度：分别于治疗前、治疗5 w后使用多功能数字化X射线透视摄影系统(岛津，日本)拍摄平片，通过图像测量软件Digimizer5.4.5检测膝关节伸直度、屈伸度和屈伸弧度。⑤膝关节功能：分别于治疗前、治疗5 w后使用Lysholm 膝关节评分量表[10]进行评估，量表主要包括8项，满分为100分，总评分越低表明膝关节功能恢复越好。⑥安全性分析：记录术后恢复过程中两组患者并发症和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS21.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较双药组优良率高于单药组 (χ2=4.579，P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效优良率比较 [n(%)]

2.2 两组血清炎症因子水平比较治疗5 w后，两组TNF-α、IL-6和CRP水平较治疗前降低，且双药组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组疼痛程度和膝关节活动度比较治疗5 w后，两组VAS评分均较治疗前降低，膝关节伸直度、屈伸度和屈伸弧度均较治疗前增加，且双药组VAS评分低于对照组，膝关节活动度均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组血清炎症因子水平比较

表4 两组疼痛程度和膝关节活动度比较

2.4 两组膝关节功能评分比较治疗5 w后，两组Lysholm 膝关节各项评分及总分均较治疗前升高，且双药组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组膝关节功能评分比较(分)

2.5 安全性分析双药组与单药组均无严重并发症和不良反应发生，其中双药组有2例注射部位局部红肿，发生率为4.35%，单药组有1例切口处轻度感染，发生率为2.22%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在年龄“催化”的作用下，身体不同部位会逐渐发生退行性变化，其中膝关节作为人体静止站立时的承重关节和由静止转为运动状态时的缓冲关节，是较常见的发病部位之一，一旦发生病损则直接影响人们的基本生活技能[11]。目前，关于引起这种病变的病因认识较少，除了公认的年龄因素外，认为软骨因膝关节长期负重及承载多项运动而发生积累性退行改变，虽有自我修复能力但逐渐变弱，导致其完整性遭到破坏越磨越薄，使得膝关节间隙越来越窄，进而影响关节功能[12]。临床中主要以缓解患者临床症状、修复和保护关节软骨、改善和恢复患者关节功能为治疗原则。

近年来关节镜清理术已广泛应用于膝关节退行性骨关节炎治疗中，可有效清除患者关节内积液、增生的滑膜、病损的软骨等，并对半月板进行缝合修补，重建并提高其关节功能[13]。但患者关节内病变复杂程度不一，若只单纯采用一种方式治疗则临床症状改善效果不甚理想[14]；且不可避免关节内玻璃酸钠在术中冲洗时会有部分流失，使得术后可能会出现渗出物增加和膝关节粘连，进而影响关节功能的远期恢复[15]。故本文在膝关节镜下病灶清理术后注射玻璃酸钠，发现患者血清炎症因子水平、疼痛程度、膝关节活动度及膝关节功能均得到有效改善，与宋敬锋等[16]研究结果基本相同。玻璃酸钠是关节液的成分之一，可覆盖和保护关节软骨，增加润滑功能[17]。清理术后注射玻璃酸钠，一方面可将滑液中玻璃酸钠的浓度恢复至正常水平，改善关节内环境消退肿胀，使关节承受的应力和软骨间的摩擦减少，阻止软骨相关组织发生退行性病变的进展，有利于促进软骨的愈合和再生，进而改善膝关节功能；另一方面，玻璃酸钠安全性较好，具有很高的仿形性、生物相容性及高黏弹性，不仅可促进伤口愈合减少手术并发症发生，还可形成关节腔内痛觉感受器的保护分子网，有效缓解关节疼痛，利于关节活动度的提高[14]。但破损软骨的脱落碎片会被吞噬细胞摄取而引发炎症反应，其中TNF-α可直接诱导引起滑膜炎症和软骨降解，而IL-6和CRP水平的升高虽不会直接造成软骨破坏，但会间接调控靶信号通路产生后续损害[18,19]。为此，本文追用了复方倍他米松，发现治疗优良率更高，各项改善效果更为显著，且安全性较高。分析原因，复方倍他米松的抗炎作用很强，其有效成分之一的二丙酸倍他米松具有微溶性，注射后可较长时间存储于患者体内，从而持续产生抗炎作用控制症状；另一种有效成分为倍他米松磷酸酯具有较好溶解性，注射后可很快被人体吸收而迅速起效[19]。注射复方倍他米松后可快速减轻炎症反应外，因其持续有效时间较长，可降低多次局部穿刺可能会引发的感染风险[20]。

综上，关节腔注射复方倍他米松+玻璃酸钠辅助膝关节镜下病灶清理疗效更优，可有效抑制膝关节退行性病变患者炎症反应并减轻疼痛感，进而改善膝关节活动度提高功能。