郭维琴教授益气泻肺方加减治疗重症心力衰竭的体会

张米镎，寇兰俊，李春燕，谢 静，李淑艳，刘东洋

郭维琴教授为名医郭士魁先生之女，是北京中医药大学东直门医院教授、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作50年，在心血管疾病的中西医诊疗中积累了大量经验。郭维琴教授认为心力衰竭是以气、血、水为致病核心，故自拟益气泻肺方治疗心衰病，临床疗效颇验。现将郭维琴教授对心衰病的认识以及临床应用益气泻肺方加减抢救重症心力衰竭病人经验介绍如下。

1 郭维琴教授对心力衰竭的认识

1.1 病因病机 郭维琴教授认为心衰病发病是在正气内虚的基础上，感受外邪，伤及脾肾阳气，使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌肤所致。病机为气虚血瘀、阳虚水泛。系本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，瘀血、水停、痰饮为标。心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物[1]。有研究者总结近10年慢性心力衰竭中医证候的分布规律，发现慢性心力衰竭证型以气虚血瘀证、气阴两虚证多见，证候要素以气虚和血瘀为主[2]，也即验证了郭维琴教授临床经验的合理性和有效性。

1.2 治法用方 郭维琴教授以益气活血、泻肺利水为法，治疗上重用益气药，同时用理气药，注重应用活血化瘀药，配合利水药，创制益气泻肺方用于临床。郭维琴教授治疗心衰病常用的基本方为益气泻肺方(黄芪、党参、桑白皮、葶苈子、泽兰、猪茯苓、车前子、丹参、红花、鬼箭羽)，方中党参、黄芪甘温大补元气，益气温阳，温补心脾，郭维琴教授根据病人的病情常选用人参、红参、党参或太子参。心气虚、心阳衰微导致血行不利，血脉瘀阻，故郭维琴教授在治疗心力衰竭全程重用活血药，如丹参、红花，尤以泽兰活血利水为主。以桑白皮、葶苈子泻肺利水，茯苓、猪苓、车前子健脾利水，通利三焦而不伤津。善用鬼箭羽活血解毒以制参芪温燥之性。常加减合用理气药有助于提高活血利水药的功效，如用郁金、枳壳等以理气助血行、利水，使补而不滞。此外，有些顽固性心力衰竭病人应用大量的利尿药后，导致津液损伤，阴液损耗，加之到晚期阴阳俱虚，气阴不足，故郭维琴教授常用养心阴、敛心气的药，如五味子、山茱萸、玉竹、麦冬等；温补肾阳、温通心阳的药可化气行水，方中可用桂枝、北五加皮等温阳利水[3]；若阳虚畏寒肢冷明显者，加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者，加麦冬以防桂枝过于温燥；顽固性心力衰竭、心脏扩大者，与强心药地高辛同用时北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合慢性心力衰竭的西医基础治疗[4]。

上述补气、活血、利水之药合方共奏益气养心、活血通络、泻肺利水之效，与西医强心、利尿、扩张血管药有协同作用，共奏促进心肌收缩力、减轻心脏负荷、提高有效循环血量、改善微循环、促进细胞代谢的作用，从而缩短病程，提高疗效。

2 验案举隅

2.1 病例[1]急性心肌梗死合并心力衰竭 病人，女，69岁，2019年1月20日因“胸闷间断发作3年余，胸痛持续不缓解4 h”入院治疗。病人3年来间断发作胸痛，以胸骨后为主，范围约手掌大小，伴汗出，均在快步行走及爬楼梯时发作，持续5～6 min可缓解。4 h前晨起后突发胸痛，伴大汗出及肩背部放射痛，持续不缓解，急诊心电图：窦性心律；Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，aVR导联ST段抬高0.2 mV，V1～V6导联ST段呈上斜型压低伴T波高尖；心肌梗死3项：心肌肌钙蛋白I(cTnI)18 ng/mL，肌红蛋白(MYO)>900 ng/mL。入院时胸痛持续不缓解，伴大汗出及肩背部放射痛，根据临床症状及辅助检查，病人“急性广泛前壁、侧壁心肌梗死”诊断明确，立即行急诊冠状动脉造影结果显示：左主干+三支病变[累及左主干+左前降支(LAD)+左回旋支(LCX)+右冠状动脉(RCA)]，于前降支置入支架1枚后，病人胸痛症状逐渐缓解。但由于病人发生急性心肌梗死，且心肌梗死面积大，心功能不全，分别于入院当日、次日发生急性左心衰竭，心功能Ⅳ级(Killip分级)。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)最高为>35 000 pg/mL；且心脏彩超示：左室射血分数(LVEF)为34%；左心增大，节段性室壁运动异常，二尖瓣关闭不全(轻度)，左室收缩、舒张功能减低。术后症见喘憋间作，听诊双下肺呼吸音低，可闻及散在的湿啰音，按急性左心衰竭处理后缓解。术后第3天，非发作期时静息状态下无明显喘憋，床上稍活动后有轻度喘憋，夜间不可平卧，气短乏力，少气懒言，纳少眠差，小便调，大便干，舌质淡暗苔白，脉沉细弱。听诊双侧中下肺叶可闻及散在的湿啰音。予无创呼吸机辅助通气、纠酸、升压、利尿等西医常规治疗的同时，四诊合参辨证为“卒心痛，气虚血瘀饮停证，兼见气阴两虚”，故治以益气养阴、通脉利水为法。中医治疗予参麦注射液静脉输注；应用郭维琴教授益气泻肺方加减治疗，组方：黄芪35 g，太子参15 g，麦冬12 g，酒萸肉15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，茯苓20 g，猪苓15 g，白术15 g，牡蛎30 g，丹参30 g，砂仁10 g，降香10 g，葶苈子30 g，赤芍15 g，仙鹤草20 g，炒车前子30 g。配方颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。用药3 d后，病人诸症均有缓解，但血压仍低，静脉泵入多巴胺可维持血压，多巴胺可减量但不能撤除，病人乏力气短，纳差，肝功能异常，在上方的基础上，太子参加至30 g，白术加至20 g，加垂盆草15 g，以健脾补母，解毒保肝。去仙鹤草、炒车前子，继服4剂。经过中西医结合治疗后病人心功能逐渐趋于稳定(图1、图2分别为胸片表现和NT-proBNP变化情况)，症状上，病人喘憋逐渐减轻，夜间可逐渐平卧；体征上，听诊双肺中下野湿啰音逐渐减少，在保证入量及电解质平衡的基础上，出入量由严重正平衡变成轻度负平衡；辅助检查上，NT-proBNP逐渐降低，胸片中肺水肿阴影逐渐消失；治疗措施上，由无创呼吸机辅助通气逐渐改为鼻导管吸氧。

图1 病例[1]胸片检查结果(A：1月21日胸片报告提示肺水肿，心影饱满，少量胸腔积液可能；B：1月23日胸片报告提示肺水肿可能，心影饱满，主动脉硬化，双侧胸腔积液不除外，较1月21日变化不显著；C：1月29日胸片报告提示心影饱满，主动脉硬化)

图2 病例[1]NT-proBNP检查结果(1月22日NT-proBNP检测值>35 000 pg/mL，为未测出最大值。该病人于1月22日开始服中药)

按语：此病人为大面积心肌梗死，即使早期及时行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，但术后仍难以避免病情变化，出现严重心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常，甚至死亡等。该病人在围术期出现两次急性左心衰竭，治疗过程中有明显的心力衰竭症状、体征，在治疗上不仅给予及时准确的西医治疗措施，并给予益气泻肺方以扶助正气，祛除邪气，补气、活血、利水并行，中西医协同起效，终使病人症状明显好转。

2.2 病例[2]慢性心力衰竭急性加重 病人，男，85岁，2019年8月13日，主因“间断双下肢水肿3年，加重伴全身浮肿3周”入院。3年前病人无明显诱因出现腰酸、乏力伴眼睑及双下肢水肿，于当地医院查生化指标示：血肌酐119 mmol/L，尿常规：潜血(+++)，诊断为“肾小球肾炎、肾功能不全”，予口服药物保守治疗，后定期门诊复诊，3周前无明显诱因再次出现周身水肿，小便量少，无明显喘憋胸闷。入院症见：周身浮肿，食欲差，口干口苦，眠可，小便偏少，大便稠，舌质暗红，苔白腻，脉细濡。查体：双肺呼吸音清，可闻及散在湿性啰音；心界左大，起搏器心律；周身浮肿。查脑钠肽(BNP)明显升高，为989 pg/mL，心脏超声显示：心脏起搏器植入术后，双房增大，主动脉窦、升主动脉近段扩张；肺主动脉主干及右肺动脉扩张，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中量反流，肺动脉瓣少量反流，肺动脉高压中度，LVEF为71%，考虑病人存在心功能不全，为射血分数保留的心力衰竭，伴瓣膜病变，肺栓塞不除外。病人入院后静息状态下即可出现喘憋，吸氧状态下血气分析氧分压54～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，治疗初期即泵入利尿剂以减轻心脏负荷，病人水肿略有减轻。更换起搏器后喘憋加重，不能进食，并伴意识淡漠，水肿加重，先后给予储氧面罩高流量吸氧及无创呼吸机辅助通气，喘憋症状未见明显缓解(由图3可见，胸片呈逐渐加重表现)，遂于8月28日转入冠心病监护病房(CCU)。因病人不能配合治疗，间断予储氧面罩及无创呼吸机辅助通气，喘憋症状进一步加重，双肺湿啰音较前增多，复查NT-proBNP较前升高，故治疗上间断予利尿剂静脉泵入并配合其他西医常规治疗；结合舌、脉、症，中医诊断为心衰病(气虚血瘀饮停证)，治以益气养心、活血通络、泻肺利水为法，方用益气泻肺汤加减。8月29日处方：黄芪20 g，党参15 g，麦冬15 g，醋五味子10 g，丹参25 g，红花10 g，郁金15 g，麸炒枳实12 g，桑白皮15 g，葶苈子30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，泽兰15 g，炒车前子20 g，中药3付配方颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。服药后病人各项表现均改善，出量较前明显增加，并出现负平衡状态，水肿明显减轻，精神较前好转，大便每日3次或4次，少量溏便，伴腹胀。故守方继用，前药略有加减，并加用姜半夏9 g、大腹皮15 g、干姜8 g、三七7 g增强温中降气、化饮通络之效；4剂后NT-proBNP明显降低(见图4)，病人静息状态下无明显喘憋，且停用利尿剂后仅服中药便可维持负平衡状态，遂效不更方，续服4剂。

图3 病例[2]胸片检查结果[A：8月14日胸片报告提示心影明显增大，两肺纹理稍重，右肋膈角模糊；B：8月30日胸片报告提示两肺间质改变合并多发感染，心脏明显增大，心包积液？双侧胸膜局限性增厚伴钙化，主动脉及冠状动脉硬化，心脏起搏器植入术后改变；C：9月3日胸片报告提示心脏增大伴心功能不全？慢性支气管炎合并感染？右下肺炎症？病人在就诊过程中，胸片提示不除外肺部感染，且伴有胸腔积液可能。此外，8月30日(双侧胸腔可见液性暗区，右侧较深处约10.4 cm，左侧较深处约10.9 cm)及9月9日(右侧胸腔液深约3.1 cm，左侧胸腔液深约6.8 cm)超声检查也提示双侧胸腔积液，支持心力衰竭合并肺部感染诊断]

图4 病例[2]NT-proBNP检查结果(该病人8月28日转入CCU，9月4日转出CCU；该病人由8月29日开始服中药)

按语：该病人以周身水肿为主症入院，既往以慢性肾功能不全诊治，疗效不佳，本次入院后更换起搏器后病情逐渐加重，结合症状和各项辅助检查，明确诊断为射血分数保留型心力衰竭。该病人基础病多，除心力衰竭外，既往病史有慢性肾功能不全，高血压3级(极高危组)，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中度反流，心脏起搏器植入术后，下肢静脉曲张，双下肢动脉硬化，胫前动脉闭塞，髂动脉瘤等。本次住院检查D-二聚体(D-D)、血气分析指标、超声心动图等不排除肺栓塞可能，住院期间出现过便血，病人可能面临多脏器功能不全，病情危重。住院初期予利尿剂泵入及对症综合治疗，但效果不佳，周身水肿、喘憋症状缓解不明显，转入CCU后，加用益气泻肺方益气扶正、通脉利水。服中药后，利尿效果明显见好，病人很快出现轻度负平衡，静息状态下无明显喘憋，NT-proBNP逐渐呈现下降趋势。显然，针对病情如此复杂、严重的病人，中医治疗不仅能补充西医治疗的不足，并且可强化西医治疗效果，使病人临床结局好转，提高病人生存质量，最终该病人平稳转出CCU，诸症缓解后出院。

3 治疗体会

根据心力衰竭的临床症状、体征及发病特点等，该病在传统文献中属“心水”“喘证”“喘脱”“水肿”“痰饮”“心悸”等范畴，《素问 · 逆调论篇》中云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”，与急性心力衰竭临床表现相似。汉代张仲景《金匮要略》记载“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”而对于心水的阐述被现代医家认为是中医学典籍中最接近心衰的论述。郭维琴教授诊断心衰为“心水”，认为心衰的根本病机是气虚、血瘀、饮停水泛。以上2例病人的主要病机为本虚标实，本由心气暴虚，心阳衰微，进一步损伤元气而致五脏气虚，日久及阳伤阴，而有阴竭阳脱之势，标实为“因虚致实”，气虚失于推动，血脉运行不畅，导致血瘀；同时五脏气虚，三焦水道不利，水饮上凌心肺，泛溢肌肤导致喘憋、水肿。根据气虚血瘀饮停水泛的病理机制，2例均以益气通脉、活血利水为法，治以郭维琴教授益气泻肺方加减。《内经·水热穴论》云：“肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也”。心肺气虚而至水液停留者，法当补心泻肺，尊郭维琴教授遣方思路应用党参、黄芪、葶苈子、桑白皮，以补上焦元气，泻肺以通水道；肾主水、脾制水，方中亦用猪苓、茯苓、白术健中焦脾气以运化水湿，泽泻、泽兰、炒车前子通利下焦水道利水；《血证论》记载：“治水即以治血，治血即以治水”，遂用丹参、红花、郁金活血通脉利水；在此基础上根据老年病人阴阳受损的特点，随证加减麦冬、山茱萸、五味子、干姜、降香、砂仁等以敛阴助阳调气，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果，使重症心力衰竭病人喘憋、水肿等症状很快恢复，取得很好的疗效。

心力衰竭为各种心脏病的严重和终末阶段，其治疗目标不仅是改善症状，更重要的是提高病人生活质量、维持心功能、降低心力衰竭病死率和再住院率。而心力衰竭病人常因基础病较多，存在多种合并病，需要联合用药，容易出现多重用药，这不仅可能增加药物不良反应，且可能增加病人家庭负担和心理压力。此外，在心力衰竭实际临床治疗中，针对利尿剂抵抗、心力衰竭反复住院、生活质量下降等尚缺乏理想的治疗对策，一直是心力衰竭研究领域的难点和焦点。

上述2例病人病情复杂，尽管无法明确评价病人是否存在利尿剂抵抗，但在治疗过程中明确观察到，在仅使用利尿剂时，利尿效果并不理想，而在加用中药后，出量增加、症状改善，并且在利尿剂逐渐减量至停用过程中，病人仍然能出现负平衡状态。这体现出中医药在心力衰竭治疗中的优势，单纯的西医治疗可谓对抗疗法，常常难以取得较好的效果，而中医药却有祛邪不伤正、扶正不碍邪的特点。一项Meta分析显示，在常规治疗基础上加用中药对慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗病人是有利的[5]。臧冬梅等[6]研究发现益气活血泻肺利水法协同治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗，可明显提高病人的临床疗效，改善心功能，降低NT-proBNP水平，且不良反应发生率低。并且对于急性心力衰竭伴利尿剂抵抗病人，化气活血利水法能改善神经内分泌水平，提高利尿应答，提升临床效果[7]。总体来看，中医治法不外乎益气、温阳、活血、利水等。显然，气、血、水失衡是心衰的基本病机，故临床可用益气温阳治气以治其本，活血通络治血以治其标，利水消肿治水以辅其治。郭维琴教授益气泻肺方即是立足气、血、水，益肺脾肾之气，以恢复肺行水、脾运水、肾主水之功能，元气充盛、三焦通利则津液输布功能恢复；“血不利则为水”“水病则累血，血病则累气”[8-9]，故理应同时治血；此外，方中配伍利水消肿药物，缓解症状，增强疗效，而西医的利尿剂作用即与此有异曲同工之处。

在西医治疗基础上，合理联合中医治疗，不仅可有效改善心力衰竭病人的临床症状，提高生活质量，还可以改善病人长期预后[10]。