不典型症状心绞痛的临床危险因素分析

杜 云，岳志杰，李学文

不典型症状心绞痛在临床上十分常见，其症状多样化，胸痛性质、部位、诱因以及缓解方式等与典型心绞痛不同，临床诊断符合率较低。此时，年龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素对诊断极具参考价值，且病人对心绞痛的相关知识不甚了解，因此，未能引起对不典型症状心绞痛的重视。临床医师也往往易被不典型症状误导，延误了及时医治的最佳时机，严重时会引发猝死[1]。本研究旨在探讨不典型症状心绞痛的临床危险因素，以期为临床诊疗不典型症状心绞痛提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年6月—2020年7月在山西白求恩医院心内科住院的症状不典型胸痛病人140例，所有病人均行冠状动脉造影。其中，70例被诊断为冠心病。所有病人均无心肌梗死病史，临床表现均以发作性不典型胸憋闷、刺痛、心前区不适、剑突下不适、无法描述的胸部不适感等为主，以上所有症状统称为胸痛。持续时间通常<30 min，通过舌下含服硝酸甘油以及休息症状缓解不确切。病人通过相关检查均难以确定胸痛的病因。主要存在的危险因素有颈动脉粥样硬化、高血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血同型半胱氨酸(Hcy)升高、糖尿病、年龄、吸烟。排除标准：典型症状心绞痛病人，胸痛部位通常位于胸骨后心前区，疼痛呈压榨性，持续时间多在1～5 min，休息或舌下含服硝酸甘油片后多在1～5 min内明显缓解。

1.2 研究方法 详细记录入选病人的姓名、性别、年龄、血压、临床表现、有无颈动脉粥样硬化、糖尿病、LDL-C、Hcy、吸烟史。冠心病诊断标准：冠状动脉造影采用Judkins法常规体位投照，取多部位造影。3条冠状动脉及其大分支任何1段直径狭窄≥50%诊断为冠心病。高血压诊断标准采用中国医师协会专家组对我国高血压诊断标准的建议，为静息状态下连续2次收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，或存在高血压病史。采用美国糖尿病协会标准诊断糖尿病，空腹时静脉血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h的静脉血糖≥11.1 mmol/L，或存在糖尿病史。LDL-C>3.37 mmol/L提示增高；Hcy>15 μmol/L提示升高。吸烟者为连续吸烟>1年，或既往曾有规律的吸烟史，但是已戒烟<20年仍被视为吸烟。

2 结 果

2.1 研究对象的临床资料(见表1)

表1 研究对象的临床资料

2.2 不典型心绞痛影响因素的单因素分析 性别、高血压、糖尿病在不典型心绞痛与非心绞痛病人之间差异有统计学意义(P<0.05)。女性不典型心绞痛发生率高于男性(χ2=9.265，P=0.002)；高血压病人不典型心绞痛发生率高于未患高血压病人(χ2=5.535，P=0.019)；糖尿病病人不典型心绞痛发生率高于未患糖尿病病人(χ2=12.727，P<0.001)。详见表2。

表2 不典型心绞痛影响因素的单因素分析 单位：例(%)

2.3 不典型心绞痛影响因素的Logistic回归分析 以是否患有不典型心绞痛为因变量，以性别、年龄、吸烟、LDL-C、颈动脉粥样硬化、Hcy、高血压、糖尿病为自变量。采用二元 Logistic回归分析，使用逐步回归法进行变量的筛检。变量赋值情况见表3。结果显示，在保持高血压和糖尿病等因素不变的情况下，女性患不典型心绞痛的风险是男性的2.183倍[OR=2.183，95%CI(1.053，4.527)]；在保持性别和糖尿病等因素不变的情况下，高血压者患不典型心绞痛的风险是无高血压者的2.314倍[OR=2.314，95%CI(1.051，5.096)]；在保持性别和高血压等因素不变的情况下，有糖尿病者患不典型心绞痛的风险是无糖尿病者的3.072倍[OR=3.072，95%CI(1.472，6.411)]。详见表4。

表3 变量定义及赋值

表4 不典型心绞痛影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

临床上不典型心绞痛通常病因较为复杂，且由于年龄、性别、心理因素及高血压、糖尿病等合并症的存在，症状通常不典型，因此，确诊的特异性不高。据报道，静息心电图对冠心病病人诊断敏感性只有41%，心绞痛发作时典型ST-T改变只有30%～40%[2-3]。各种检查包括运动平板试验、药物激发试验、核素心肌扫描的诊断准确性约为80%，由此造成可疑冠心病临床诊断符合率较低。有研究表明，急性心肌梗死和典型心绞痛诊断符合率较高(72.2%～100.0%)，而不典型胸痛的临床诊断符合率为11.0%～28.9%[4-6]。因此，探讨危险因素在不典型心绞痛中的临床诊断价值具有十分重要的意义。

本研究中，冠心病病人70例，其中，女45例，男25例。女性50岁以上进入绝经期，绝经期女性冠心病症状不典型，对疼痛阈值较男性高。研究表明，疼痛存在性别差异，大多数情况下女性更容易感受到疼痛，患慢性疼痛相关疾病的概率更高[7]。而导致性别差异最关键的因素是雌激素，雌激素在调节脂质代谢、抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞、抑制炎性细胞释放炎性因子等方面发挥重要的作用，进而可降低动脉粥样硬化的发生率。绝经后女性冠状动脉病变复杂、病变范围广、严重程度较男性高[8]。对于绝经前女性来说，雌激素的心脏保护作用使冠心病的发病延迟8～10年。反而在55岁以后，男性和女性患冠心病的风险都有相似的增长[9]。研究表明，女性急性心肌梗死病人6个月的主要心血管不良事件发生率明显高于男性，总病死率也明显高于男性[10]。雌激素通过与血管内皮细胞和平滑肌细胞中表达的雌激素受体结合起作用，改善动脉壁对损伤的反应，促进血管内皮化，抑制血管损伤后平滑肌细胞增殖和基质沉积。雌激素还通过由一氧化氮(NO) 的快速增加和 NO基因诱导所介导的血管舒张作用阻止冠状动脉痉挛。另外，雌激素可抑制心肌细胞肥大，防止心肌细胞凋亡。绝经后女性失去了雌激素的心脏保护作用，心血管疾病的风险相应增加，同时由于雌激素水平显著下降，对疼痛阈值高，导致心绞痛症状不典型，进而可能出现漏诊情况。

随着年龄和月经周期的变化，血压也随之发生变化。内源性雌激素可以维持血管舒张，有助于血压控制。雌激素水平会影响女性的血压变化，进而增加高血压女性患冠心病的风险。一项队列研究表明，高血压病人中女性比男性更容易患心肌梗死[11]。2型糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，是心血管疾病的独立危险因素。大量证据支持糖尿病和糖化血红蛋白与心血管疾病不良结局的相关性[12]。Appiah等[13]研究了双侧输卵管卵巢切除术(bilateral salpingo-oophorectomy，BSO)与女性2型糖尿病病人患心血管疾病的关系，结果显示，BSO并没有减少心血管疾病的发生，这表明过高的雄激素并不是导致2型糖尿病女性病人心血管疾病高风险的原因。Selvin等[14]认为在女性病人当中，糖尿病前期和糖尿病与冠心病相关。

综上所述，对于症状不典型胸痛病人，临床医师应充分认识到冠心病危险因素的价值，尤其对于女性及合并高血压、糖尿病的病人，需给予高度重视，避免误诊和漏诊。