基于动态心电图特征的慢性心力衰竭病人预后预测模型分析

姜利明，朱永武

慢性心力衰竭是由于多种原因导致的心肌损伤，引起病人心脏结构和功能发生改变，最终造成病人心脏泵血和充盈功能下降[1]。心力衰竭是一个进行性的过程，一旦发生便开始逐渐恶化，虽然近年来心脏病的诊疗技术不断提高，但其死亡率仍居高不下，严重危害人们的身体健康[2-3]。因此，寻找有效的指标对慢性心力衰竭病人的预后进行预测，能够及早发现高危病人并对其进行干预，进而达到延缓疾病进程、改善病人生活质量的目的。动态心电图能够连续性地对病人24 h甚至更长时间的心电图进行监测，近年来提出的T波电交替、T波形态恢复(TMR)、心率震荡等心率异常情况虽然能够一定程度上对慢性心力衰竭病人预后进行预测[4]，但效果并不理想，且目前尚无公认的慢性心力衰竭预后预测标准。因此，本研究旨在分析影响慢性心力衰竭病人预后的相关因素，以构建慢性心力衰竭病人预后的预测评分模型，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2018年10月于我院就诊的200例慢性心力衰竭病人。纳入标准：①符合慢性心力衰竭诊断标准[5]；②所有病人均有动态心电图数据；③病人及家属均知情同意；④无其他心血管疾病。排除标准：①病人有心肌病或者心脏瓣膜病等其他心血管疾病；②其他严重肝、肾、肺等内科学疾病；③具有严重感染病人；④急性冠脉综合征病人；⑤严重精神障碍病人；⑥内分泌系统疾病。根据病人有无心源性死亡或心力衰竭恶化等心脏事件发生分为研究组(64例)与对照组(136例)。本研究经医院伦理学委员会审议通过，病人及其家属签订知情同意书。

1.2 方法 病人入院后均记录临床资料，并接受规范的抗心力衰竭药物治疗，包括洋地黄类药、利尿剂、硝酸甘油、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等。所有病人入院后均采用迪姆DMS 300-4A动态心电图机(济南来宝医疗器械有限公司营销三部)记录病人动态心电图，病人出院后连续随访1年，记录病人心脏事件发生情况。

1.3 观察指标 观察两组血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、左室射血分数(LVEF)及T波电交替情况。血浆NT-proBNP水平：取病人入院第2天清晨空腹静脉血5 mL，采用电化学发光免疫分析法检测血浆NT-proBNP，仪器为mini-VIDAS 全自动酶联荧光分析仪(法国 Biomerieux Sa公司)。LVEF：采用ACUSO型超声心动图仪(西门子股份公司)及其配套超声探头进行评估。T波电交替情况：采用迪姆DMS 300-4A动态心电图机对病人进行动态心电图监测并记录，将记录的心电图数据先进行人工分析及人工干预，以确保24 h动态心电图数据的正确分析。心率震荡：包括震荡初始(turbulance onset，TO)和震荡斜率(turbulance slope，TS)；TS的检测方法是首先测定室性期前收缩后的前20个窦性心律的RR间期，并以RR间期值作为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期的分布图，再以任意连续5个序号的窦性心律的RR值做出回归线，其中，正向的最大斜率即为TS。T波形态恢复(TMR)=dw/RR(dw指波形差异)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、体质指数(BMI)、收缩压、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、合并糖尿病以及使用ARB或ACEI情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组预后相关因素比较 研究组NT-proBNP、TMR和T波电交替高于对照组，TS和LVEF低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组TO比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组预后相关因素比较 (±s)

2.3 慢性心力衰竭病人预后的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，TMR、LVEF、TS、NT-proBNP和T波电交替均是慢性心力衰竭病人预后的独立危险因素。详见表3。

表3 慢性心力衰竭病人预后的多因素Logistic回归分析结果

2.4 列线图模型及校正曲线 将慢性心力衰竭预后的危险因素纳入列线图，详见图1；将纳入病例进行内部验证，预测慢性心力衰竭预后的C-index为0.932[95%CI(0.843，0.965)]，校正曲线显示列线图模型预测慢性心力衰竭预后与实际观察的相关性较好。详见图2。

图1 慢性心力衰竭预后的列线图模型

图2 慢性心力衰竭预后的校正曲线

3 讨 论

近年来，心力衰竭已经成为严重威胁人们生命健康的疾病，逐渐引起了人们的重视[6-9]。慢性心力衰竭病人心肌细胞属于慢性不可逆性损伤，即使没有新的心肌细胞受损，其病程也在不断发展[10]。心源性死亡或心力衰竭恶化等心脏事件的发生严重危害病人的生命健康，因此，有效的预后预测指标能够提示医生根据病人病情及早干预，进而改善病人生存质量。临床上常用NT-proBNP及LVEF等评估病人预后[11-12]，但效果并不理想。动态心电图是一种简单、快捷、易操作的无创性检查手段，且具有可重复性、成本低等优点。慢性心力衰竭病人发病过程常伴有不同类型的心律失常以及心电指标异常，因此，可以应用动态心电图评估慢性心力衰竭病人预后。T波电交替、TMR以及心率震荡等概念的提出，为寻找心力衰竭病人预后预测指标提供了新思路[13]。但这些指标单独应用于慢性心力衰竭病人预后的预测效果也不十分理想。因此，本研究通过监测病人动态心电图，以期构建有效的慢性心力衰竭病人预后的预测评价模型。

本研究结果显示，研究组TMR、NT-proBNP和T波电交替明显高于对照组，TS和LVEF明显低于对照组。多因素Logistic回归分析显示，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波电交替均是慢性心力衰竭病人预后的独立危险因素。

慢性心力衰竭病人心肌梗死、心肌肥厚、心肌斑片状纤维化等会导致心室肌内向整流钾通道和瞬时外向钾流幅值降低，导致静息电位除极和动作电位终末复极延长，过度交感神经兴奋或自主神经反射使心室除极、复极速度减慢。TMR是近年来一种较新颖的心电图标记，其量化了每增加1次RR的T波形态变化，从而代表了T波形态的恢复，也被认为是复极离散度的标志[6]。因此，可以通过TMR对慢性心力衰竭病人预后进行预测。T波电交替是指窦性心律时，相邻心搏之间 T 波的时程、振幅或形态出现差异，是心肌电活动不稳定的标志[14-15]，在评估心力衰竭病人恶性心律失常等心脏不良事件的发生中有重要的应用价值。慢性心力衰竭病人心肌细胞内、中、外3层心肌的复极差异增大，呈现明显的不均一性，进而在心电图上形成T波电交替。慢性心力衰竭时，交感神经活动增强，心肌收缩力减弱，心肌更容易受到电解质、神经活性等影响，导致病人T波电交替的出现[16]。此外，交感神经兴奋引起儿茶酚胺升高，进而引起细胞内钙离子水平变化，导致心肌细胞复极不均匀增加，使心律失常等不良心血管事件的发生率增高。因此，T波电交替能够从电生理方面较为准确地预测心力衰竭病人预后[17]。NT-proBNP是一种由心室肌内膜下区域细胞合成及分泌的神经内分泌激素，临床上常用来预测心室功能以及血管损伤[18]，其能够诱导心肌纤维细胞等长收缩障碍，进而引起心肌功能障碍，增加心血管不良事件的发生风险[19]。LVEF能够反映病人左心室收缩功能，进而反映病人心脏功能。心率震荡是指一次室性期前收缩后窦性心律先加速后减速的变化，即窦房结对室性期前收缩的反映敏感性变化[20]。自主神经紊乱常与临床心源性死亡等心脏不良事件密切相关，而自主神经紧张性变化能够对TS和TO产生影响，因此，对慢性心力衰竭病人心率震荡进行监测，能够一定程度预测病人预后。

上述危险因素分别通过神经电生理、激素等不同层面对慢性心力衰竭病人疾病发展过程中的变化进行反映，相辅相成，都对慢性心力衰竭病人预后具有一定的预测价值。通过建立慢性心力衰竭病人基于动态心电图特征的预后预测模型，并纳入病例进行内部验证，结果显示，使用TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波电交替等因素作为预测变量具有较好的C-index水平，并与实际发生的相关性较好，经内部验证的校正曲线也表明列线图模型可有效预测慢性心力衰竭病人的预后情况，具有较好的临床应用价值。

综上所述，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波电交替等危险因素构建的列线图可有效预测慢性心力衰竭病人预后，并具有较好的应用价值。但由于本研究样本量较少，具有一定的局限性，该结果仍需进一步验证。